镇江市医疗保障局关于评估机构申请纳入长期护理保险协议管理工作的通知

镇医保〔2023〕76号

各市医疗保障局，局各处室、医保中心各科室：

为加强和规范全市长期护理保险（以下简称“长护险”）协议管理工作，强化评估机构服务管理，规范评估机构服务标准，提高评估机构评估质量，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）、《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）等文件要求，充分发挥社会第三方专业评估机构的优势，探索建立长护险失能评估机制。现就我市评估机构申请纳入长护险协议管理工作相关要求通知如下：

一、申请条件

评估机构申请纳入长护险协议管理应为我市依法独立登记的企事业单位或民办非企业单位，经营业务范围包含失能评估等相关内容，符合下列条件的，可申请作为定点评估机构，并统一纳入长护险信息系统管理。

（一）在我市具有与开展业务相适应的固定服务场所（须划分办公区域、档案区域、展示区域等）和评估工作所需要的设施设备。依法注册并取得相应执业资质，在我市实际运行3个月以上（以营业执照注册时间为准）。申请定点的地址、服务等内容与所持证照一致，且近1年内（或自登记注册至申请时）无相关管理部门行政处罚记录。

（二）申报机构须在本区域申报注册（按照市区、丹阳市、句容市、扬中市申报注册），且只能服务申报区域内的参保失能人员。

（三）明确机构管理部门、工作负责人，配备专职管理人员，负责机构内长护险服务综合管理；应配专职评估人员不低于8名，其中，具有医护背景人员不低于3名，须依法与从业人员签订劳动合同，且劳动合同在有效期内；符合劳动年龄段的须依法参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

（四）评估人员由评估机构聘用，为参保人员提供现场评估，评估人员应同时符合下列要求：

1. 具备1年以上相关工作经历，具有长护险失能等级评估等相关培训结业证书，具有医护背景的评估人员需具备2年以上相关工作经历，且具有临床医学、全科医学、护理、康复治疗师专业初级及以上职称；

2. 具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作；

3. 具有较强的学习能力，并熟悉长护险政策；

4. 其他应具备的条件。

（五）具有健全的管理制度，包括服务管理、财务、信息统计、人力资源管理、培训管理、档案管理等内部管理制度和服务设施设置。

（六）配备符合我市长护险信息系统联网要求的计算机管理系统和安全运行环境，并配有相应的管理和维护人员。

（七）评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1. 未按规定内容申报相关材料、申报材料不齐全或者不符合规定的；

2. 被医保部门或其他行政部门做出行政处罚或责令整改2次及以上的，处于处罚期或整改期内的；

3. 因违法违规被解除定点协议及服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4. 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5. 机构、法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点评估机构被解除长护险协议，未满3年的；

6. 法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7. 评估机构的评估人员在多个区域重复申报的；

8. 其他违反国家法律法规和行政部门规章制度的；

9. 自愿终止服务协议但未满原服务协议暂停期的。

（八）其他失能等级评估相关要求。

二、申请流程

（一）定点申报。符合条件的评估机构，可向所在区域的医保经办机构提出申请，并提供以下材料（见附件1）：

1. 《镇江市长期护理保险定点评估机构申请表》；

2. 营利性机构提供《营业执照》、非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》等相关资质证明原件及正、副本复印件；

3. 业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；

4. 法定代表人身份证复印件，非法定代表人申请办理业务的，还需提供法定代表人授权委托书和代办人身份证复印件；

5. 工作人员名册，评估人员的身份证复印件及与机构的劳动（劳务）关系证明并提供相关资质文件、执业证书、资格证书、职称等证书复印件，参加社会保险的参保证明；

6. 机构如具有失能等级评估相关工作经验，可提供合作协议等证明材料；

7. 机构服务能力介绍资料，内部各项管理制度清单、计算机及网络设备清单；

8. 申请机构和法人信用信息概况；

9. 其他规定的材料。

（二）申报材料审核。申请机构将真实完备的书面材料提交经办机构。经办机构收到申报材料后，应及时进行审核，包括社保信息系统核查、函询相关部门意见等。如提交的书面材料不符合要求的，经办机构当场或者在5个工作日内告知申请机构一次性需要补正的材料，申请人逾期不补正的视为放弃申请。

（三）上门验收。受理申请后，市及各市经办机构分别对已受理的评估机构，以现场验收形式在申请受理期结束后的15日内组织评估小组，严格按照申请条件进行验收评估，具体标准详见《镇江市长期护理保险定点评估机构验收评估表》（见附件2），并确定拟新增的长护险定点评估机构名单。

（四）社会公示。对拟新增的长护险定点评估机构，将予以纳入公示名单，统一由市医疗保障部门在镇江市医疗保障局官网进行公示，接受公众监督，公示期7日，公示有异议且经查实不符合长护险评估机构定点条件的，不予纳入长护险定点管理。

通过公示的评估机构，需配备符合长护险信息管理要求的软硬件设施设备，并按相关规定接入长护线信息经办平台专网，保证网络安全畅通并通过经办机构验收合格。

经办机构在受理申请后3个月内完成评估工作，申请机构补充材料时间不计入评估期限。因申请机构原因3个月内未能签订服务协议的视作申请机构自动放弃。

（五）人员培训与考核。评估机构负责对新入职的评估人员，自签订劳动（劳务）合同之日起由本机构进行长期护理保险相关政策、评估技能等内部培训。对申请准入的评估机构，经办机构统一组织评估人员进行培训及考核，对考核合格人员发放培训合格证书。

（六）签订协议。人员考核通过并录入长护险信息系统后，经办机构方可与评估机构签订服务协议（涉及各市评估机构由市级经办机构授权委托各市医保经办部门签订服务协议），协议期限一般为1年。经办机构统一向社会公布定点评估机构信息，接受社会监督。

三、运行管理

1. 定点评估机构应当在明显位置悬挂统一样式的标牌标识。

2. 定点评估机构要为参保人员提供相关长护险政策宣传和咨询，要定期组织本机构评估人员进行评估技能方面的业务培训。

3. 定点评估机构有义务和责任与承办机构共同做好参保人员的长护险管理工作。经办机构（承办机构）对参保人员评估情况进行调查和审核时，定点评估机构应予配合，并有义务提供评估相关资料、不得弄虚作假，并对其真实性负责。对不予支付的费用和违约金等，按规定做好账务处理，不得作为欠费处理。

4. 定点评估机构应配合经办机构建立网络管理机制，按要求准确、及时、完整地记录、整理、汇集、上报各类评估资料，根据需要如实提供相关材料。

5. 定点评估机构因关停、拆分、合并或机构性质、单位名称、法定代表人、场所地址、经营内容等变更的，应自主管部门核准变更之日起15个工作日内携带有关变更后的证明材料到经办机构办理变更登记手续。对机构地址变更、中止服务协议期满后申请恢复定点等情形，经办机构要重新评估，对符合要求的继续履行协议。定点评估机构因违规被调查、处理期间不得申请信息变更。

6. 定点评估机构应及时将符合条件的评估人员信息纳入长护险信息系统，实行动态管理，未纳入信息系统管理的人员不得从事失能评估工作。

7. 定点评估机构和评估人员应当客观、公正地开展评估工作，与被评估对象或与被评估对象入住的定点护理机构有利害关系的，应当回避。

四、监督管理

1. 经办机构应在协议期满前对定点评估机构履行服务协议情况组织考核，考核合格的，与其续签服务协议，考核不合格的，限期整改，整改验收不合格的，不予续签服务协议。经办机构可委托承办机构具体负责，对定点评估机构实行考核制度，考核办法另行制定。

2. 经办机构（承办机构）应根据相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式，对定点评估机构执行长护险政策规定、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，并根据服务协议开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作。

附件：1.镇江市长期护理保险定点评估机构申报材料

2.镇江市长期护理保险定点评估机构验收评估表

3. 镇江市长期护理保险定点评估机构申请流程图

镇江市医疗保障局

2023年8月31日

（此件主动公开）

附件1

申请编号：                

受理日期：     年  月  日

镇江市长期护理保险

定点评估机构申报材料

 

申请单位(盖章)：                         

申 请 日 期：         年     月     日

填 写 说 明

一、本表用黑色水笔填写或电脑制作，要求字迹工整清楚，内容真实、有效。

二、“申请编号”由受理单位填写。

三、申请材料请按“目录”表顺序填写。

四、递交申请材料时须携带原件备查，复印件及其它材料均须加盖本单位公章。

五、申请材料均为A4规格并按规定顺序编制页码。

 

材 料 目 录

镇江市长期护理保险定点评估机构申请表

镇江市长期护理保险评估机构评估人员名册

  单位名称（盖章）：                                申报时间：  年  月  日

镇江市长期护理保险评估机构管理人员名册

填写说明：名册应包括所有参与长护险工作的管理人员、信息系统管理等人员。

单位名称（盖章）：                                   申报时间：  年  月  日 

镇江市长期护理保险评估机构计算机及网络设备清单

序号	设备名称	型号	数量	备注
1
2
3
4
5
…...

 单位名称（盖章）：                           申报时间：  年  月  日 

附件2

镇江市长期护理保险定点评估机构验收评估表

机构名称：

机构负责人签名：                                                          现场勘察人员签名：

（盖章）：                                                               日期：     年  月  日

备注：