济南市人民政府办公厅关于印发济南市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

各区县人民政府，市政府有关部门：

《济南市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

济南市人民政府办公厅

2018年8月31日

（此件公开发布）


为进一步深化我市基本医疗保险(以下简称医保)支付方式改革，根据《 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）和《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实﹤关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见﹥的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）精神，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大精神，按照国务院、省政府有关部署要求，紧紧围绕我市“四个中心”建设中心任务和保障改善民生、深化医药卫生体制改革、新旧动能转换重大工程目标，大力推进医保支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制，提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、主要内容

进一步加强和完善医保基金预算管理，全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式。到2020年年底，建立健全适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，形成符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。

（一）强化医保基金预算管理和总额控制。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。

1.建立协商谈判机制，科学分配医保基金总额控制指标。建立人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门及医疗机构协商谈判机制的医保联席会议制度。根据医保基金收支预算，综合考虑医保政策变动、医疗机构总体服务能力、参保人员就医需求、以往年度医保基金实际运行情况等，统一用公式计算方式拟定不同级别、不同类型医疗机构的医保基金总额控制指标预案，经医保联席会议集体协商谈判，确定总额控制指标并分配至各医疗机构。医保基金总额控制指标的测算分配情况要向医疗机构公开。

2.实行动态调整机制。根据医保政策调整和医疗机构实际运行情况，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素对医保基金总额控制指标进行动态调整，保证医疗机构医保服务正常运行。

3.完善医保基金调剂制度，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。每个医疗年度根据各医疗机构提供服务情况以及医保基金总额控制指标使用情况，实施医保基金统算调剂，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争。

4.健全重点保障机制。对危重病大额医疗费实行单独结算，不纳入医保基金总额控制指标，鼓励医疗机构积极收治危重病人。医保基金总额控制指标向基层医疗卫生机构、中医医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜。

（二）实行多元复合式医保支付方式。

1.按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，科学确定病种付费标准，合理确定医保基金和个人分担比例。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围，引导适宜技术使用，节约医疗费用。到2018年年底，按病种付费的数量力争达到150种。

2.按床日、床日均费用付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费方式。

3.按人头（或次均）定额付费。对基层医疗服务、门诊规定病种和普通门诊统筹费用，以及不能按病种或按床日付费的住院费用，在总额控制的基础上实行按人头（或次均）定额付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。

4.探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。加快提升医保精细化管理水平，研究探索按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，将疾病诊断相关分组用于医保付费。按照国家、省统一部署，与省直医保同步推进该付费方