丽水市医疗保障局关于印发《丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的通知

丽医保发〔2019〕12号

USHUI.NET^®提示：根据《 丽水市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽医保发〔2021〕89号）规定，继续有效。
各县（市、区）医疗保障局，市局机关各处室，市医保中心： 

  现将《丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》印发给你们，请遵照执行。 
 
                                                       丽水市医疗保障局 

                                                         2019年5月30日 

    


    

  第一章  总则 

  第一条  为规范基本医疗保险定点医药机构管理，根据国家和省基本医疗保险定点医药机构协议管理有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。 

  第二条  本办法适用我市范围内基本医疗保险定点医药机构协议管理工作。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。 

  第三条  市医疗保障局负责全市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，制定全市定点医药机构协议管理办法，指导、监督各县（市、区）医疗保障局对定点医药机构的协议管理工作。各县（市、区）医疗保障局负责当地定点医药机构协议管理工作。 

  市医保经办机构具体承办主城区及经济开发区内定点医药机构的协议管理事务，区医保经办机构具体承办莲都区范围内其他定点医药机构的协议管理事务。县（市）医保经办机构具体承办辖区内定点医药机构的协议管理事务。 

  第四条 各级医疗保障部门在协议管理过程中要主动落实深化“最多跑一次”改革，按照宽进、严管、快出的原则，遵循供需平衡，鼓励公平竞争，实施动态管理。 

  第二章  申请条件 

    第五条  依法设立的各类医药机构，可根据医疗保险定点医药服务的需要和条件，向所属医保经办机构提出定点申请。   

  第六条  申请定点的医疗机构须符合以下条件： 

  1.依法取得《医疗机构执业许可证》。 

  2.严格执行卫生健康、市场监管等部门有关法律法规。自提出定点申请之日起前一年内（不足一年的自《医疗机构执业许可证》颁发之日起算）未被相关部门处以除警告以外行政处罚；半年内未被相关部门处以警告行政处罚的。 

  3.具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件；药品、诊疗项目、医疗收费、财务实现信息化管理，信息网络具备与医疗保险信息管理系统联网的基本条件；安装使用药品、耗材进、销、存管理系统，并实行动态实时管理；安装对收费结算和必要的诊疗行为实施全程实时监控的视频摄像监控系统。 

  4.服务项目、配备的药品应达到一定比例。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内服务项目占已开展医疗服务项目比例、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品占配备总药品的比例均达到70%以上（口腔专科诊所除外）。能确保为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务。 

  5.专业技术人员配置的数量符合国家有关医疗机构设置标准；依法与员工签订劳动（劳务）合同；依法为应参保职工参保社会保险。 

  6.医疗机构有独立营业场所，营业面积符合相关规定且不低于80平方米。不得将单位或科室承包、出租或转让给其他单位或个人经营。单位内设医疗机构或养老机构内设医疗机构可适当放宽面积要求。 

  第七条  已定点的社区卫生服务中心（乡镇卫生院，下同），其下属社区卫生服务站（村卫生室）符合以下条件的，可由社区卫生服务中心申请，报属地医保经办机构同意后直接纳入结算： 

  （一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位; 

  （二）药品由社区卫生服务中心统一配送; 

  （三）工作人员由社区卫生服务中心聘用； 

  （四）符合医保信息化管理要求，计算机系统通过专网与医保联网结算平台联网。 

  （五）药品和医疗服务执行与所在社区服务中心同标准的收费标准。 

  第八条  为鼓励引进优质医疗资源，促进“医养结合”型机构健康发展，新开设的以下医疗机构可以在办理相关营业许可证件时同步申请纳入协议管理，由医保经办机构按照本办法提供上门指导服务，可与医疗机构正式营业同步开通医保定点服务： 

  （一）养老机构内设的医疗机构。 

  （二）经卫生健康行政部门审批50张（含）以上床位且从业医务人员和相关设备设施按要求配备到位的医疗机构。 

  （三）国家和省市重点项目及政府扶持设置的医疗机构。 

  第九条  申请定点的零售药店须符合以下条件： 

  1.依法取得《药品经营许可证》、《营业执照》，专业从事药品零售业务的零售药店。 

  2.遵守市场监管部门有关的法律法规规定。自提出申请定点之日起前一年内（不足一年的自《药品经营许可证》颁发之日起算）未被市场监管部门药品安全信用等级评定为C级、D级的，且未被市场监管部门处以除警告以外行政处罚；半年内未被市场监管部门处以警告行政处罚的。 

  3.具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理系统；药品、收费、财务实现信息化管理，信息网络具备与医疗保险信息管理系统联网的基本条件；安装使用药品进、销、存管理系统，并实行动态实时管理；安装对收费结算行为实施全程实时监控的视频摄像监控系统。 

    4.经营药品品种（不含中药饮片）按照有关规定分类摆放，其中《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品数量不少于600种。 

  5.零售药店药师配置符合相关规定。 

  6.依法与员工签订劳动（劳务）合同；依法为应参保职工参保社会保险。 

  7.销售范围应以药品、消杀类产品、家用医疗器械及耗材为主，兼营保健品需设立专区或专柜销售。 

  8.具备与药品经营规模相适应的营业场所和仓储设施，有独立营业场所，营业面积（不包含办公、仓库和其他非药品经营用房）达60平方米。不存在将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的行为。 

  第十条  新开设的零售药店可以在办理相关营业许可证件时同步申请纳入协议管理，由医保经办机构按照本办法提供上门指导服务，可与零售药店正式营业同步开通医保定点服务。 

  第十一条 自申请日起前2年内具有以下情况的医药机构申请定点的，医保经办机构不予受理： 

  1.因违法违规被终止医保服务协议的医药机构，及其直接责任人担任法定代表人或企业负责人的医药机构； 

  2.因违法违规被终止医保医师（药师）服务协议的医师、药师担任法定代表人或企业负责人的医药机构。 

  第十二条  药品连锁经营单位下属定点药店1年内在本统筹区被终止医保服务协议药店多于2家且占比达到辖区内该机构定点药店总数20%的，该单位自达到条件之日起1年内新申请定点的，医保经办机构不予受理。 

  药品连锁经营单位下属定点药店1年内在本统筹区被终止医保服务协议药店多于3家且占比达到辖区内该机构定点药店总数30%的，该单位自达到条件之日起2年内新申请定点的，医保经办机构不予受理。 

  第十三条  各县（市、区）可根据统筹区内实际情况，对本办法第六条、第九条中涉及的量化指标做适当调整。 

  第三章  办理流程 

  第十四条  医药机构申请纳入协议管理采用即办形式。办理流程包括申请、办理、协议签订等环节。 

  第十五条  符合条件的医药机构，可向属地医保经办机构申请纳入协议管理，并提交以下材料： 

  1．《基本医疗保险定点医药机构协议管理申请书》。  

  2．按照《基本医疗保险定点医药机构协议管理申请书》要求提供相应材料。 

  《基本医疗保险定点医药机构协议管理申请书》由市医疗保障局统一制定。 

  第十六条  医保经办机构接受申请材料后进行书面审核，符合条件的即时出具《协议对接确认单》。医药机构应根据要求做好纳入协议管理的准备工作，具备结算条件后与医保经办机构签订医保服务协议。服务协议签订后，医保经办机构应及时向社会公布并报同级医疗保障局和市医保服务中心备案。 

  第十七条  医保经办机构应通过公示、向对应的职能部门征求意见、实地勘察等方式加强事后监管。签订医保服务协议前发现医药机构不符合本办法规定条件的，不予签订医保服务协议。 

  第十八条  医药机构应确保提供材料的真实性。提供虚假材料骗取签约的，即时取消医保服务协议，并纳入诚信档案管理，造成的损失由医药机构承担，该医药机构及其直接责任人担任法定代表人或企业负责人的医药机构3年内重新申请纳入协议管理的，医保经办机构不予受理。  

  第四章  协议管理 

  第十九条  市医保经办机构制定全市统一的医保服务协议范本。各地医保经办机构在与医药机构签订医保服务协议时，可根据医保管理的需要，对协议内容进行修改补充。 

  我市范围内定点医药机构实行全市互认。 

  第二十条  医保经办机构和定点医药机构要严格遵守医保服务协议的约定，严格履行协议。对违反医保服务协议的，按照协议约定追究违约方责任。 

  第二十一条 建立和完善定点医药机构记分管理制度、医保医师管理制度和医保药师管理制度。设定管理初始分值、细化违规扣分标准、明确分值管理措施、规范处理流程和申诉途径。可根据违规行为性质分别设定警告、限期整改、暂缓基金拨付以及暂停、终止医保（医师、药师）服务协议等处理措施。 

  第二十二条  定点医药机构名称、法定代表人（或单位负责人）、经营地址或服务项目等事项发生变更的，应在相关部门确认后15个工作日内向所属医保经办机构办理变更备案。 

  第二十三条  对定点医药机构作出限期改正、暂停定点医保服务协议、终止医保服务协议的决定，由医保经办机构发文公布，并报同级医疗保障局和市医保服务中心备案。 

  第二十四条  探索建立诚信定点医药机构正向激励机制，对服务规范、服从管理、诚信经营的定点医药机构，优先纳入慢性病定点结算范围，优先推荐为异地定点直接结算单位，对其增设和调整医保服务范围等备案事项予以从简办理。 

  第二十五条  定点医药机构与医保经办机构因履行协议发生争议的，或者定点医药机构对医保经办机构作出的处理有争议的，可提请同级医疗保障局协调解决。定点医药机构也可依法向法院提起诉讼。 

  第五章  附则 

  第二十六条  定点医药机构存在违法违规行为，造成医保基金损失情节严重的，予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 

  第二十七条  本办法自2019年6月1日起施行。原有医保服务协议准入退出相关规定同时废止。 

    

  附件：1.《丽水市基本医疗保险定点中小医药机构诚信记分管理办法（试行）》 

  2.《基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书》 
 

  附件1 


                    

  第一章  总  则 

  第一条  为加强丽水市基本医疗保险定点中小医药机构（以下简称“定点单位”）的管理，进一步完善定点单位退出机制，保障医保基金安全，结合我市实际，制定本办法。 

  第二条  本办法适用于丽水市域范围二级以下定点医疗机构和定点零售药店的诚信记分管理。 

  第二章  记分管理 

  第三条  记分周期为一个自然年度，与《丽水市基本医保协议管理医疗机构/零售药店服务协议》（以下简称“医保服务协议”）年度一致，实行协议年度累计记分，初始分值为0分，期满后，记分清零。 

  第四条  记分标准： 

  （一）发现以下行为之一的，记12分： 

  1.纵容冒名就医购药，造成医保基金损失在6000元以上的; 

  2.通过虚构医疗服务、伪造就医凭证、空刷卡、虚假上传结算信息、伪造医疗文书、办理虚假住院等手段骗取医保基金的，造成医保基金损失在6000元以上的; 

  3.为无医保结算资格的医药机构提供医保结算的； 

  4.暂停医保服务期间未进行及时、有效整改的; 

  5.年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的; 

  6.受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》或受市场监管部门吊销《药品经营许可证》处罚的; 

  7.无特殊原因，连续6个月以上未产生医保结算服务的； 

  8.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。 

  9.其他造成严重后果或重大影响的违规行为。 

  （二）发现以下行为之一的，每次记8分： 

  1.故意删除或损毁视频监控等恶意阻挠监督检查的； 

  2.通过虚构医疗服务、伪造就医凭证、空刷卡、虚假上传结算信息、伪造医疗文书、办理虚假住院等手段骗取医保基金的，造成医保基金损失的； 

  3.未能按要求及时提供真实完整的药品和医用材料、器械等进货记录等重要材料的； 

  4.未按照《医疗机构执业许可证》的范围或超出医保备案范围提供医保服务；将内设科室对外承包、出租给个人或其他机构，并以定点单位名义开展医疗服务； 

  5.将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医保政策范围内费用，骗取医保基金的； 

   (三)发现以下行为之一的，每次记6分： 

  1.不能提供指定时间的视频录像（可有效证明不可抗力的情形除外）、视频录像分辨率不符合标准、视频监控范围不符合要求，擅自调整摄像头位置的，未在规定时限内接通监控视频的; 

  2.无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的； 

  3.进货数量加库存少于销售数量，而且数量相差超出30%以上的； 

  4.在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料,造成医保基金损失的； 

  5.限期整改后仍然不符合医保要求的； 

  6.不配合医保行政部门及经办机构的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造等工作的； 

  7.药店无进销存管理系统或进销存管理混乱的； 

  8.其他造成较大后果或较大影响的违规行为。 

  （四）发现以下行为之一的，每次记3分： 

  1.无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或经核实拒绝为参保人员提供外配处方服务的； 

  2.无正当理由，日常检查发现销售的药品系统库存与实际库存不相符的； 

  3.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的； 

  4.未能按要求提供与医疗费用结算有关的病历处方、费用明细清单、检查报告单、手术收费明细单等材料和相关数据的； 

  5.进货数量加库存少于销售数量，但数量差距未超过30%的； 

  6.日常审核管理或受理投诉举报时，查实乙方向参保人员提供诊疗服务项目（包括医用材料）或药品价格高于自费结算人员的，每发现一个类型记一次； 

  7.为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人伤害的； 

  8.定点医疗机构在医疗场所经营或摆设保健品、食品、化妆品或其他生活用品的； 

  9.发现销售假、劣药品或过期药品的； 

  10.在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料,未造成医保基金损失的； 

  11.定点医药机构名称、法定代表人或负责人、经营范围、经营地址应备案事项未在15个工作日内备案的； 

  12.其他违反医保规定，造成一定不良影响的行为。 

  （五）发现以下行为之一的，每次记1分： 

  1、以下为一类行为： 

  （1）未核验就诊人员身份，每导致一例门诊冒名就医记1分； 

  （2）未落实参保人员知情权，未提供费用明细清单、出院病情证明等资料的； 

  （3）无故不参加经办机构或医保行政部门举办的医保业务培训或会议的，每少参加一次记1分或累计迟到两次记1分； 

  （4）未按要求执行医保药品支付价的或未履行医保支付标准知情告知义务引起参保人投诉的； 

  （5）未按规定保存病历处方或无法提供指定的处方病历的； 

  （6）店容店貌不整洁，药品摆放混乱，相关标识不清的； 

  （7）药店药品区与非药品没有明显区分；药品标签不清或无明码标价的； 

  （8）以医保定点名义进行商业广告宣传和促销活动； 

  （9）药店营业时间内药师未在岗的； 

  2、以下为二类行为： 

  （1）日常检查发现举报投诉电话、政策宣传学习、医保结算流程、定点标识等基础管理不健全的； 

  （2）日常检查发现医保管理配套规章及履行协议的具体措施，奖惩制度、外配处方等制度建设不健全的； 

  （3）不按规定查看既往就诊记录，导致重复配药、重复检查的； 

  （4）违反医保药品配药量、医保限定支付、物价收费规定、或无充分理由超药品使用说明书范围用药并造成医保基金损失的，每发现一个类型例记1分； 

  （5）药品、诊疗项目、医用材料对应错误，造成医保基金损失的，每发现一个类型记1分； 

  （6）病历处方书写不规范，每发现一个类型记1分； 

  （7）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的； 

  （8）无处方配售处方药（单轨），每发现一例记1分； 

  （9）定点医药机构经营面积、银行账号变更等应备案事项未在15个工作日内备案的； 

  （10）违反医保有关规定的其他情形。 

  第五条  同一违规行为同时符合上述多项计分标准的，按就高原则记分。 

  第六条  本办法第四条中属于记1分二类行为被记分的，可以通过医保政策、医保法律法规学习等途径抵扣，但年度内抵扣不超过3分。 

  第七条  在一个记分周期内，根据记分情况给予口头告诫、警告、限期整改、暂缓基金拨付、暂停、终止医保服务协议等处理，对定点单位负责人和相关管理人员、从业人员进行约谈，并按医保医师办法等相关规定处理。 

  1.记分周期内，记分在1分至2分的，予以口头告诫，由定点机构自行整改； 

  2.记分周期内，记分在3分（含3分）以上6分以下的，视情节，予以警告、限期整改、暂缓基金拨付等处理； 

  3.记分周期内，记分达到6分的，列为诚信重点管理对象，暂停医保服务协议1个月，记分在6分以上12分以下（不含12分）的，每增加1分，暂停医保服务协议时间延长1个月，并予以通报； 

  4.记分周期内累计记分达到12分或者连续两个记分周期记分达到10分（含10分）及以上的，终止医保服务协议，并予以通报。 

  第八条  定点单位实行诚信档案库管理，记录的定点单位履行协议以及相关奖惩情况作为年度考核和定点退出的重要依据。 

  第三章 处理及申诉 

  第九条  定点单位对医保经办机构作出的处理决定存在异议的，可以在收到书面处理意见后10个工作日内向同级医疗保障局提出申诉意见，并提供必要的举证材料。 

  各级医疗保障局应按规定对申诉进行调查核实，并于30个工作日内作出决定。 

  第四章  附  则 

  第十条  本办法由丽水市医疗保障局负责解释。 

附件2 

  基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书 

  基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书 

    

    

    

    

  （此件公开发布） 

   丽水市医疗保障局《丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（以下简称《管理办法》）（丽医保发【2019】12号）于2019年5月30日印发，并于文件发布之日起执行，现解读如下： 

  一、制定背景 

  根据深化“最多跑一次”改革工作要求，将医药机构申请协议管理纳入“即时办理”要求，同时结合“宽进、严管、快出”的管理思路，进一步强化监管要求和健全违规机构退出机制，对原定点医药机构准入、监管和退出体系进行修改，制定了《丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》。 

  二、主要内容 

  《管理办法》分五章和两个附件。第一章是总则，第二章是申请条件，第三章是办理流程，第四章是协议 管理，第五章是附则；第一个附件是《丽水市基本医疗保险定点中小医药机构诚信记分管理办法（试行）》，第二个附件是《基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书》。主要内容如下。 

  （一）放宽申请条件、简化办理流程，体现“宽进”政府办事效率和公平竞争的管理理念。 

  1.放宽申请条件 

  保持整体申请条件不变，部分放宽准入条件，一是取消原来同类型医疗机构500米距离限制；二是卫健、药监行政处罚禁入期修改为警告自理的 为半年，其他处罚一年（第六条、第九条第2点）；三是对单位内设医疗机构及养老机构内设医疗机构可适当放宽面积要求（第六条第7点）；四是对一体化管理的社区卫生服务站，可由经办机构同意后直接纳入所属社区卫生服务中心结算（第七条）；五是将零售药店在办理相关营业许可证时同步申请纳入协议管理，推广至医疗机构（第八条）。六是放开零售药店经营范围，规定定点零售药店以销售药品、消杀类产品、家用医疗器械及耗材为主，兼营保健品需设立专区或专柜销售。 

  2.简化办理流程 

  按照即办要求，对办理流程做了较大改变：将原来的事前核实评估调整为事后监管。流程变更为：提出申请、出具《协议对接确认单》、签订协议。（第十四条、第十六条） 

  （二）建立医药机构记分管理制度，构建诚信、公正、严格的管理体系。 

  1.《协议管理办法》第二十一条明确，建立定点医药机构记分管理制度，设定管理初始分值、细化违规扣分标准、明确分值管理措施、规范处理流程和申诉途径。可根据违规行为性质分别设定警告、限期整改、暂缓基金拨付以及暂停、终止医保（医师、药师）服务协议等处理措施。 

  2.根据授权制定了《丽水市基本医疗保险定点中小医药机构诚信记分管理办法（试行）》，该办法作为协议管理办法附件一并发文实施。 

  记分周期为一个自然年度，与《丽水市基本医保协议管理医疗机构/零售药店服务协议》（以下简称“医保服务协议”）年度一致，实行协议年度累计记分，初始分值为0分，期满后，记分清零。 

  3.协议管理办法明确了定点医药机构存在违法违规行为，造成医保基金损失情节严重的，予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（第二十六条） 

  （三）建立“快出”制度，并对退出医药机构设定一定时限的禁入期 

  1.根据记分办法由经办机构直接处理。达到一定分值的及时给予警告、限期整改、暂停、终止医保服务协议等措施，为相关违规行为及时得到处理提供制度依据。（第二十一条授权） 

  2.设定违反申请承诺禁入期 

  在放宽准入条件和简化办理流程的同时，为确保医药机构诚信申请，特别设定了申请承诺和加强事后监管条款。 

  违反申请承诺的，取消定点服务协议，造成的损失由医药机构承担，纳入诚信档案管理，该医药机构及其直接责任人担任法定代表人或企业负责人的医药机构3年内重新申请纳入协议管理的，医保经办机构不予受理。（第十八条） 

  3.设定被违规处理的禁入期 

  因违法违规被终止医保服务协议的医药机构，及其直接责任人担任法定代表人或企业负责人的医药机构；因违法违规被终止医保医师（药师）服务协议的医师、药师担任法定代表人或企业负责人的医药机构。设定2年禁入期。（第十一条） 

  药品连锁经营单位下属定点药店1年内在本统筹区被终止医保服务协议药店多于2家且占比达到辖区内该机构定点药店总数20%的，该单位自达到条件之日起1年内新申请定点的，医保经办机构不予受理。 

  药品连锁经营单位下属定点药店1年内在本统筹区被终止医保服务协议药店多于3家且占比达到辖区内该机构定点药店总数30%的，该单位自达到条件之日起2年内新申请定点的，医保经办机构不予受理。（第十二条） 

  （四）体现奖优罚劣，授权制定诚信医药机构奖励制度 

  协议管理办法提出探索建立诚信定点医药机构奖励制度，对诚信度较高的定点医药机构，给予公开表彰、降低巡查频率、优先办理医保业务等。（第二十四条） 

  三、解读机关 

  丽水市医疗保障局  具体联系处室为：基金监管处，联系电话0578-2070178。