苏州市医疗保障局等部门​关于印发苏州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法的通知（试行）

苏州市医疗保障局等部门关于印发苏州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法的通知（试行）

苏医保待医〔2023〕6号

各市、区医疗保障局，民政局，卫生健康委员会，各级医保经办机构，有关商业保险机构和各有关单位：

根据《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》 （ 苏府〔2017〕77号）、《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》（苏府〔2020〕10号）、《关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见的通知》（苏府〔2022〕78号）的要求，为规范长期护理保险定点护理服务机构管理，保证长期护理保险工作顺利开展，保障参保人员的合法权益，我们制定了《苏州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。


苏州市医疗保障局

苏州市民政局

苏州市卫生健康委员会

2023年2月3日





第一条为加强和规范长期护理保险定点护理服务机构管理，根据苏州市政府《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》 （ 苏府〔2017〕77号）、《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》（苏府〔2020〕10号）、《关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见的通知》（苏府〔2022〕78号）等文件规定，制定本办法。

第二条长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）是指依法成立具有法人资质，能开展护理服务，经评估后与医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）和其委托经办长期护理保险的商业保险机构（以下简称“商保机构”）分别签订长期护理保险护理机构定点协议（以下简称“定点协议”）和长期护理保险定点护理机构服务协议（以下简称“服务协议”）的医疗机构和养老服务机构。

第三条本办法适用于对本市定点护理机构的长期护理保险（以下简称“长护险”）相关管理活动。

第四条苏州市医疗保障局负责组织协调定点相关工作。医保经办机构和商保机构做好定点护理机构协议管理，并履行相应的经办管理职责，负责对定点护理机构执行长护险政策法规、履行服务协议情况及监管制度落实情况进行监督检查，其中由商保机构做好定点护理机构的日常管理工作。

医保经办机构负责指导和督促商保机构按标准公开遴选定点护理机构并签订服务协议，督促商保机构做好定点护理机构费用审核、结算、支付和监管工作。

卫生健康部门要加强对医疗机构的技术指导和监督管理，规范医疗机构的医疗护理服务行为，不断提高护理服务质量。

民政要做好养老服务政策配套，制定养老机构设置规划，规范养老机构的护理服务，做好养老服务行业的监管工作。

第五条定点护理机构确定的基本原则是：涵盖机构、社区、居家服务，倡导优先利用居家和社区护理服务，推进护理服务向社区和居家延伸；鼓励各类医疗机构、养老服务机构公平参与竞争；引导社会力量参与长护险服务，促进护理服务资源的优化配置，提高资源的使用效率；合理控制服务成本和提高服务质量，为长护险参保人员提供适宜的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理。

第六条下列机构可根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请：

（一）医疗机构，指能够从事长期护理服务，且已取得《医疗机构执业许可证》的机构，包括开设长期护理专区的医院、护理院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、和护理站等。

（二）养老服务机构，指能够从事长期护理服务且已取得《养老机构设立许可证》或《设置养老机构备案回执》的养老机构，和已取得《民办非企业单位登记证书》或工商登记的能够提供社区居家生活护理服务的其他服务机构。

第七条申请定点护理机构应具备以下条件：

（一）取得相应经营许可，持有《营业执照》或《事业单位法人证》或《民办非企业单位登记证》，《医疗机构执业许可证》或《养老机构设立许可证（备案）》或其它相关行政部门颁发的养老或护理服务的资质证明；

（二）在注册地址正式经营至少3个月，且已开展相关护理服务；

（三）医疗机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准；养老服务机构需符合国家和本市规定的设置、服务标准；

（四）应与护理服务人员依法签订劳动或劳务合同，并依规参加本市基本医疗保险；

（五）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合长护险对人员配置的要求，护理员应持有相关培训合格证书；

（六）设立有长护险管理部门并配备专职管理人员；

（七）经行业主管部门同意，可以开展居家护理服务、养老机构护理服务或住院医疗护理服务；

（八）严格执行本市长护险的有关规定，建立符合长护险协议管理要求的内部管理制度、财务管理制度、人员管理制度、信息管理制度、费用结算制度和护理工作制度并按要求上墙公示；

（九）配备符合本市长护险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

其中，住院医疗机构应同时具备以下条件：

1、取得本市医保定点资格；

2、设有长期护理专区，设置护理床位20张（含）以上。

其中，居家护理机构应同时具备以下条件：

1、具有护理服务人员20人（含）以上；

2、护理服务人员中签订劳动合同或聘用协议工作3年以上的执业护士须在2人及以上；

3、至少与一家医保定点的二级以上本市综合医院或社区卫生服务中心（站）签订合作协议；

4、已提供服务的服务项目清单中至少有一项与长护险服务项目内容匹配。

其中，住院养老服务机构应同时具备以下条件：

1、内设医疗机构取得医保定点资格且至少与一家医保定点的二级以上综合医院或社区卫生服务中心（站）签订合作协议；

2、设有长期护理专区，设置护理床位20张（含）以上。

第八条有下列情形之一的，不予受理长护险协议定点申请：

（一）因违法违规被解除定点协议及服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（二）因严重违反定点协议及服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（四）法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点护理机构被解除长护协议，未满5年的；

（五）法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（六）法律法规、规章和其他规范性文件规定的其他不予受理的情形。

第九条定点护理机构应及时将护理服务人员信息或变动情况申报至商保机构，由商保机构将护理服务人员纳入信息化管理。提供长护险服务的人员，应当是受聘于护理服务机构的执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师，以及参加养老护理员、医疗护理员、健康照护等职业培训合格的人员。

长护险服务人员配置应符合定点护理机构所属行业的相关规定。

第十条医疗机构和养老服务机构申请成为定点护理机构，应提交以下书面材料：

（一）定点护理机构申请表；

（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》或《设置养老机构备案回执》副本及正、副本复印件；其他机构应提供相关行政部门颁发的养老或护理服务的资质证明原件及复印件；

（三）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；服务能力介绍资料，及内部各项管理制度清单；主要护理服务设备清单，计算机及网络设备清单；

（四）需提供《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件；

（五）纳入定点后使用长护险基金的预测性分析报告；

（六）其他材料。

第十一条定点护理机构的申请工作，由商保机构接受医保经办机构委托组织开展，医疗机构申请医保定点时可以同步提交长护险定点机构申请；养老服务机构和能够提供社区居家生活护理服务的其他服务机构，可随时申请、随时受理。具体程序如下：

（一）提出申请的医疗机构、养老服务机构向商保机构递交书面申请材料。申请材料内容不齐全或者材料不符合要求的，商保机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知需补正材料，逾期不补充的视为撤回申请。申请机构提出申请并且材料齐全且符合申请条件的，予以受理；否则不予受理，商保机构应告知申请人不予受理的理由。

（二）商保机构通过资料审查、查询信息系统等形式，对医疗机构、养老服务机构的申报材料和信息进行审核，对医疗机构、养老服务机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人的信用状况等进行评估。

（三）对已受理的医疗机构、养老服务机构，商保机构应在申请受理结束后的15个工作日内完成实地评估，并根据评