菏泽市医疗保障局关于印发《菏泽市DRG医保支付方式改革扩围实施方案》的通知
菏医保〔2022〕11号
各县区医疗保障局,开发区医疗保障办公室、高新区社会医疗保障局,市属医疗机构:
为全面推进我市DRG支付方式改革工作,根据关于深化医疗保障制度改革相关文件精神,结合我市实际,市医疗保障局制定了《菏泽市DRG医保支付方式改革扩围实施方案》。现印发给你们,请认真组织实施,确保工作取得实效。各县区、单位在实施过程中的成熟经验和意见建议,请及时向市医疗保障局报告。
菏泽市医疗保障局
2022年4月15日
菏泽市DRG医保支付方式改革扩围实施方案
为深入贯彻落实《中共山东省委山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》(鲁发〔2020〕18号)《中共菏泽市委菏泽市人民政府关于印发<菏泽市关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》(菏发〔2021〕11号)《关于印发山东省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(鲁医保发〔2021〕61号)等文件要求,我市DRG医保支付方式改革第一批15家试点医疗机构于2021年7月份正式付费,目前运行平稳。在前期DRG试点工作取得初步成效的基础上,为积极稳妥推进我市医保支付方式改革工作,现制定如下扩围实施方案。
一、总体要求
(一)工作目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,从2022到2024年,全面完成我市DRG医保支付方式改革任务,充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力,提升全市医保治理现代化水平,助推医疗机构高质量发展,切实保障群众健康权益。
(二)总体安排。2022年,DRG医保支付方式基本覆盖二级以上综合公立医疗机构,并进一步扩大范围,实现符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG付费覆盖率不低于50%。2023年,DRG医保支付方式覆盖我市所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现区域、机构、病种和医保基金全面覆盖。2024年,全市DRG付费更加成熟定型,基础制度、工作机制、配套政策更加健全完善,专业能力、经办水平、协同程度大幅提升,改革成效充分彰显。
二、主要任务
按照省DRG支付方式改革三年行动计划要求,结合我市实际,扎实有序推进改革,着力实现四个全面覆盖、完善四项工作机制、加强四项基础建设、助推医疗机构实现四个提升,全面提高全市DRG医保支付方式改革质效。
(一)实现四个全面覆盖
巩固统筹地区全面覆盖、病种全面覆盖(90%以上)成果,聚焦医疗机构、医保基金全面覆盖,全力推进DRG付费,实现从局部向全面,从部分到全体,从粗放式向精细化管理发展。
1.实现医疗机构全面覆盖。2022年,重点推进二级以上医疗机构基本全覆盖,并进一步扩大覆盖范围至一级医疗机构,其中DRG付费覆盖率不低于50%。2023年,基本实现符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG付费全覆盖。2024年,进一步巩固覆盖成果,提升管理质量和水平。
2.实现医保基金全面覆盖。2022年,我市DRG付费医保基金支出占住院医保基金支出50%以上。2023年,基金支出占比70%以上。2024年,进一步巩固完善,DRG付费医保基金支出占我市住院医保基金支出75%以上。
(二)完善四项工作机制
抓牢机制建设这一核心关键,充分尊重医疗规律,健全完善医保支付管理和激励约束等制度机制,增强改革的系统性、整体性和协同性,推进改革向内涵式发展。
1.完善总额预算管理机制。统筹考虑我市经济社会发展水平、基金承受能力、医药服务价格调整情况,以及助推医疗机构高质量发展、持续提升群众获得感等因素,科学合理确定总额预算指标。积极推进区域总额预算管理,逐步以区域总额代替具体医疗机构绝对总额管理。在DRG政策框架范围内,协同推进紧密型县域医共体居民医保基金总额付费试点改革。
2.完善核心要素管理与调整机制。加强对病组、权重、费率等核心要素的管理,建立完善管理与动态调整机制。加强病组管理,以国家分组为基础,结合我市实际,优化分组方案,提高分组效能;加强权重管理,更好体现医务人员劳动价值和公平公正导向,发挥引导医疗资源优化配置作用;加强费率管理,科学设定不同级别医疗机构标准,合理体现医疗服务技术含量,助推分级诊疗,提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。
3.完善运行监测与监管机制。基于DRG付费改革,建立医保基金使用绩效评价考核及激励约束机制,细化完善组织管理、制度建设、病案质量、医疗服务质量、费用控制等评价考核指标体系,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,将考核结果与质量保证金拨付等挂钩。建立符合DRG付费特点的基金监管机制,定期调整医保智能监控知识库、规则库。加大对分解住院、病组高套以及转移住院费用、推诿患者、服务不足等违规问题的打击力度,助推医疗机构强化内部管理,规范医疗服务行为。
4.建立相关改革的协同推进机制。积极构建多元复合式医保支付方式,在开展普通住院按DRG付费的同时,协同推进长期住院按床日付费,普通门诊按人头付费,门诊慢特病按人头或按病种付费,加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性。探索将省内异地住院病例纳入本地DRG付费管理,提高改革整体成效。结合实际建立协商谈判和评议机制,科学合理确定各项指标参数;建立技术评价与争议处理机制,规范问题发现、研究解决和结果反馈流程,形成多方参与、互相协商、公开公平公正的医保治理新格局。
(三)加强四项基础建设
1.加强专业能力建设。加强专业专家队伍建设,建立培训制度,实行常态化培训。每年度组织全市业务骨干培训达200人次以上。各县区负责加强本区域专业培训。充分发挥外出调研学习、引进专家评估的推动作用,在调研评估中加强学习交流,强化阶段总结和问题整改,持续提升专业能力和水平。
2.加强信息系统建设。依托省级统一的医保信息平台,配合部署应用全省统一的DRG功能模块基础版,按照标准规范和基础版本,结合实际设置DRG功能模块的规则、参数,做好与省平台的对接、传输、使用、安全保障等工作,并持续优化完善。
3.加强标准规范建设。落实国家及省DRG付费技术标准和经办流程,遵循国家和省明确的改革方向、步骤和路径,严格落实目标任务、重点工作、标准规范等。强化协议管理,结合我市实际和改革进展,将DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等纳入定点协议管理,明确DRG付费中违约行为的具体处理办法。
4.加强示范点建设。认真落实国家和省有关要求,积极争取市(县区)党委政府支持,将DRG付费纳入重点示范工程,聚焦重点任务,加大改革创新力度,推进支付方式改革向纵深发展。积极指导医疗机构参与省医保局组织开展的全省DRG付费改革示范医疗机构评选,争取三家基础条件扎实、制度标准规范、工作推进有力、改革成效显著的医疗机构成为省级示范医疗机构,以评促建、以点带面,切实发挥典型示范、辐射带动作用,调动医疗机构在支付方式改革中的积极性。
(四)助推医疗机构实现四个提升
1.助推医疗机构提升编码管理和病案质控水平。各县区要进一步推进15项医保信息业务编码标准落地应用,确保医疗机构使用医保标准编码,按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保基金结算清单。要加强医保基金结算清单数据质控和校验,通过开发智能校验工具,开展病案和数据质量提升专项行动,结合医保基金结算清单与病案首页数据对比分析、专家评价、现场检查等方式,引导医疗机构加强院内病案管理、提高病案质量,确保医保基金结算清单各项数据指标完整、规范、准确。
2.助推医疗机构提升信息传输水平。各县区要指导、督促医疗机构对标国家标准,组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项逻辑关系和基本内涵,落实DRG付费所需数据的传输需要,确保信息实时传输,分组结果和有关管理指标及时反馈、实时监管。
3.助推医疗机构提升医保服务水平。各县区要结合DRG改革,进一步抓好《协议定点医疗机构医疗保障服务规范》《定点医疗机构协议履行评价规范》两项标准落地,指导、督促医疗机构加强院内医保部门标准化建设,提高医疗机构医保服务标准化和规范化水平,提升参保人就医体验感和满意度。
4.助推医疗机构提升内部运营管理水平。各县区要发挥DRG支付方式付费、管理、绩效考核评价等机制的引导作用,强化运行监测、绩效分析和情况反馈,引导医疗机构找准功能定位、加强内部成本控制,加强内涵式发展建设,不断提升内部运营管理水平,促进医疗机构高质量发展,提高医保基金使用绩效。
三、实施步骤
(一)准备阶段(2022年4月30日前)
医保局工作内容:
1.召开动员部署大会。市医保局负责组织,召集市卫生健康委相关领导、各县(区)医保局主要负责同志、卫健局相关领导及相关科室负责人召开全市DRG医保支付方式改革动员部署大会。
2.组织领导。成立菏泽市DRG医保支付方式改革工作领导小组和专家工作指导组(见附件),明确工作职责。
3.确定试点医疗机构范围。将符合条件的开展住院服务的医疗机构全部规范医保基金结算清单填写上报,视情将半数以上医疗机构纳入2022年试点范围,其余医疗机构将在2023年全部纳入。
4.政策解读。市医保局相关领导和具体负责人负责组织,召集各县(区)医保局分管支付方式改革的领导及相关科室负责人、试点医疗机构分管医保的院长及医保办负责人进行相关政策解读。
5.系统访问。DRG医保支付系统与新增试点医疗机构网络通信,保证新增试点医疗机构能够访问DRG医保支付系统。
6.召开培训会。各县区医保局组织管辖内的试点医疗机构医保办、病案室、信息科及质控科等相关负责人员进行培训。
7.结算清单数据贯通。市医保局负责向省医保局申请,开发接口,促进山东省医疗保障信息平台(菏泽)与DRG医保支付系统结算清单数据贯通,并监督医保结算清单数据上报质量。
医疗机构工作内容:
1.健全组织,强化领导。医疗机构内部成立DRG医保支付改革领导小组,院长任组长,成员包含分管院长、医保办主任、绩效办主任、医务科主任、病案科科长、质控科科长、信息科科长等。成立院内专项工作组,负责整个改革过程中各项工作的推进。
2.规范数据整理。医疗机构按照市医保局下发的DRG医保结算清单接口规范进行院内数据整改工作,进行前期数据审核分析。
3.结算清单数据贯通。按照要求,完成医保结算清单规范填写及数据贯通工作。
4.信息化支撑。加强信息化支撑工作,贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准。
上海联众网络信息股份有限公司工作内容:
1.账号分配。根据试点医疗机构信息分配CHS-DRG医保支付系统账号和密码的分配。
2.系统测试。测试CHS-DRG医保支付系统各项功能是否能够正常运行,对系统进行调试与压力测试。
3.业务培训。配合市医保局,针对各县区医保局、试点医疗机构DRG付费改革相关工作人员进行系统操作、数据填写规范等方面的培训。
4.结算清单数据贯通。配合做好DRG支付系统与山东省医疗保障信息平台的系统模块和数据对接工作。
5.系统审核规则。配合市医保局做好DRG医保支付系统审核规则库。
(二)数据测算阶段(2022年5月至2022年6月)
医保局工作内容:
1.监督指导。市(县区)医保局做好试点医疗机构政策学习、院内DRG领导小组和DRG工作组成立、数据上传等工作的监督指导。
2.确定分组方案。根据国家、省局要求,结合我市DRG医保支付方式改革实际情况,选择CHS-DRG分组方案1.1版用于模拟运行和正式付费阶段。
3.协商谈判。建立协商谈判机制,在初步形成本地细分组方案后,充分考虑临床专家基于临床经验的合理意见,对费用倒置等异常分组以及测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分DRG组权重进行调整。
医疗机构工作内容:
历史数据上传。试点医疗机构按照市医保局下发的DRG医保结算清单接口规范整理并审核完成2019年1月1日至2021年12月31日医保结算清单数据,并在2022年5月15日前将三年历史数据上传至市医保数据资源中心。
上海联众网络信息股份有限公司工作内容:
1.数据测算。5月份对试点医疗机构上报的历史数据进行清洗、筛选、分组测算、细化分组明细。
2.分组器更新。根据市医保局要求,对CHS-DRG医保支付系统分组器进行版本更新优化。
3.权重、费率测算。5月份调取历史结算数据,与试点医疗机构上报的结算清单数据进行比对和剔除,分析有效数据,测算权重和费率。
4.业务培训。6月份针对试点医疗机构上报的历史数据进行分析,归纳总结存在的问题,划分县区针对性培训,提升试点医疗机构的数据质量。
(三)模拟运行阶段(2022年7月至2022年9月)
医保局工作内容:
1.数据分析报告。指导DRG医保支付系统服务公司对测算数据进行审核、分析,形成DRG专项分析报告,便于各县区医保局和试点医疗机构整改提高。
2.支付标准调整。根据模拟运行期间对医疗机构进行支付明细计算,分析医疗机构盈亏情况,同时组织各县区医保局、试点医疗机构对权重和费率进行协商谈判,采纳合理性意见并做出适当调整。
3.支付政策优化。根据模拟运行情况及政策研究结果,邀请国家、省局DRG专家对我市DRG医保支付政策做出指导和改进建议,优化我市DRG医保支付方式改革政策。
医疗机构工作内容:
1.数据上报。试点医疗机构将每月新增住院参与医保报销的医保结算清单数据按照市医保局要求即时上传,当月结算数据于次月5日前将数据审核完成并成功上传至市医保数据资源中心。
2.系统展示。试点医疗机构每月上报完医保结算清单数据后,及时登录DRG医保支付系统查看数据审核问题反馈。在DRG系统分组并模拟支付完成后,及时查看院内模拟支付结果。
3.问题反馈。试点医疗机构根据DRG医保支付系统展示模拟运行结果进行分析和总结,遇到的问题及时与市(县区)医保局进行反馈。
4.问题整改。试点医疗机构根据系统模拟支付结果、专项分析报告、内部管理等问题进行归纳总结,形成问题分析和解决方案报告,切实解决模拟付费中遇到的问题。
上海联众网络信息有限公司工作内容:
1.DRG系统数据计算。模拟运行期间DRG医保支付系统对试点医疗机构上报的医保结算清单数据进行审核分析、分组计算、支付分析、权重费率配置等。
2.DRG系统数据展示。模拟运行期间DRG医保支付系统展示试点医疗机构上报的医保结算清单数据明细,审核出错提示,分组计算结果,模拟支付结果。
3.日常维护。模拟运行期间日常系统维护,解答DRG医保支付系统相关技术问题。
4.业务培训。配合医保局指导医疗机构更好的利用DRG模拟运行结果。根据模拟情况,针对发现的问题,组织业务培训。
5.数据质量提升培训。在模拟运行期间,根据医疗机构相关需求组织专家进行针对性的编码培训,帮助医疗机构解决在模拟运行期间普遍存在的数据填写质量问题。为正式付费打下基础。
6.DRG支付系统调整。根据模拟运行期间医保局与医疗机构对DRG支付平台反馈情况,对平台进行调整开发,使平台实现本地化。
(四)正式付费阶段(2022年10月)
医保局工作内容:
1.结算拨付。对DRG医保支付系统月度支付计算明细进行审核,确认无误后汇总DRG账单进行月度拨付。
2.监管审查。根据DRG付费特点,采用系统审核和人工抽查相结合的方式,重点监管高编高靠、分解住院、推诿患者等违规行为,并扣减相应违规费用。
3.问题解答。对医疗机构在正式付费阶段遇到的政策、技术方面等问题,及时进行解答,确保医疗机构从项目支付平稳过渡到DRG付费。
医疗机构工作内容:
1.数据上报。试点医疗机构将每月新增住院参与医保报销的医保结算清单数据按照市医保局要求即时上传,当月结算数据于次月5日前将数据审核完成并成功上传至市医保数据资源中心。逾期不按要求上报的,医保不予支付。
2.数据质量。努力提升数据质量,确保上传的医保结算清单数据合格率为100%,入组率在99%以上,对DRG医保支付系统反馈的问题及时处理。
3.问题处理。医疗机构成立的DRG专项工作组及时将实际付费中遇到的问题与市(县区)医保局进行沟通,做好内部指导工作。
4.高效管理。根据DRG付费运行结果对医疗行为作出优化,制定合理的绩效分配方案,建立有效的激励机制,提高资源使用效率,促进DRG付费改革的平稳运行。
上海联众网络信息有限公司工作内容:
1.月度审核计算。对医疗机构上报的结算清单数据进行审核与分析,反馈错误信息并指导医疗机构进行修改,审核无误后对清单数据进行分组计算,综合月度区域控制总额支付计算。
2.数据明细展示。DRG医保支付系统展示医疗机构结算清单数据分组结果、支付明细,对于医疗机构在规定时间内反馈的申诉内容进行处理。
3.违规病例处理。针对市(县区)医保局审核出的高编高靠、分解服务等违规病例,按照DRG付费改革结算政策文件对违规病例不予支付。
4.结算数据汇总。每月对确认后的DRG医保支付系统结算数据明细进行汇总,形成月度结算台账提交给市医保局。
5.日常维护。日常平台升级维护,医保局与医疗机构提出的DRG有关问题进行答疑,DRG结算数据日常维护等工作。
6.人员常驻。增派菏泽市医保局常驻人员,协助医保局处理日常维护工作,按医保局要求进行各类数据测算,报告分析,为医保局提供本地化服务。
(五)