德州市医疗保障局 德州市民政局 德州市卫生健康委员会关于印发《德州市长期护理保险医疗专护、机构护理服务管理暂行办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局（天衢新区社会事务管理部）、民政局、卫生健康局，市医疗保险事业中心，各有关单位：

现将《德州市长期护理保险医疗专护、机构护理服务管理暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

 

德州市医疗保障局

德州市民政局

德州市卫生健康委员会

                                  2022年12月29日




 

为进一步规范长期护理保险服务管理，提高护理服务质量和基金使用效能，积极稳妥推进我市长期护理保险试点工作，根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）、《德州市人民政府办公室关于建立职工长期护理保险制度的意见》（德政办字〔2018〕112号）、《关于印发<德州市职工长期护理保险实施细则>的通知》（德医保发〔2022〕51号）和《关于试行城乡居民长期护理保险制度的意见》（德医保发〔2022〕61号）等规定，结合我市实际，现就医疗专护、机构护理服务制定如下管理办法：

一、服务对象

参加德州市长期护理保险（以下简称护理保险），经评估后享受医疗专护或机构护理服务待遇的参保人员。

二、服务机构

各县市区医保经办机构按属地管理原则与辖区内符合条件的医疗机构、护理机构和医养结合机构签定服务协议（以下统称协议定点医护机构）。协议定点医护机构根据自身服务能力，自愿申请承办医疗专护和机构护理服务业务，并在服务协议中明确护理服务内容。

协议定点医护机构提供的护理服务不得超出业务许可范围。鼓励基层医疗卫生、养老机构通过开展合作方式提供长期护理保险服务，便利参保人员就近接受服务。

三、服务项目及费用支付

（一）服务项目。护理服务项目分为生活护理和专业护理，共45项，具体项目见《德州市长期护理保险协议定点医护机构服务项目》（见附件1）。

（二）服务方式。协议定点医护机构提供医疗专护、机构护理服务，应根据参保人员失能状况和需求，在《德州市长期护理保险协议定点医护机构服务项目》中合理选择护理项目，制定个性化护理计划。

1、生活护理服务项目主要包括协助进食、擦浴、整理床单元、协助更衣等，共20项。其中前14项为必选项，后6项为可选项，根据参保人员需求选择不超过3项。专业护理服务项目主要包括血糖监测、药物管理、药物注射、管道护理等，共25项。根据参保人失能状态按需选择。

2、协议定点医护机构与参保人员签订服务协议，明确服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等事项，按要求提供护理服务，并做好服务登记。

3、协议定点医护机构负责将与参保人签订服务项目情况报辖区经办机构或承办商业保险公司备案，由承办商业保险公司按协议约定要求组织日常随访、核查等工作，确保服务质量。

（三）费用支付。医疗专护、机构护理实行按床日定额包干结算，不设起付标准，由长期护理保险基金和个人按比例分担。

1.医疗专护：

职工护理保险医疗专护每床日总费用包干标准，一、二、三级医疗机构分别为140元、180元和220元，按长期护理保险基金支付90%，个人负担10%比例结算，其中个人负担部分可使用职工医保个人账户余额支付。

居民护理保险医疗专护每床日总费用包干标准，一、二、三级医疗机构分别为120元、160元、180元标准，按长期护理保险基金支付70%，个人承担30%比例结算，其中医保帮扶对象基金支付比例提高至90%。

2.机构护理：

职工护理保险机构护理每床日总费用包干标准为70元，按长期护理保险基金支付90%，个人负担10%比例结算，其中个人负担部分可使用职工医保个人账户余额支付。

居民护理保险机构护理每床日总费用包干标准为50元，按长期护理保险基金支付70%，个人承担30%比例结算，其中医保帮扶对象基金支付比例提高至90%。

（四）费用结算。经办机构或承办商业保险公司按月与协议定点医护机构进行费用结算。协议定点医护机构于服务次月