淮安市医疗保障局关于印发《淮安市基本医疗保险门诊特殊病管理办法（试行）》的通知

2022-11-30淮医保发﹝2022﹞44号

各县区医疗保障局、淮安经济技术开发区人力资源和社会保障局，局机关各处室，市医保中心、稽核中心，市直医保定点医疗机构：

      现将《淮安市基本医疗保险门诊特殊病管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。


淮安市医疗保障局

2022 年 11 月 21 日

(此件公开发布)

文件正文见附件

2022年11月21日，《淮安市基本医疗保险门诊特殊病管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）印发实施。现将《管理办法》主要内容解读如下：

一、制定《管理办法》的背景

2022年8月1日，江苏省医疗保障局印发《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号），要求在全省范围内对基本医疗保险门诊特殊病（简称“门特”）执行统一保障范围、统一待遇保障水平、统一管理服务的政策；明确将诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病纳入门诊特殊病保障，保障水平不低于住院待遇水平，切实减轻患者费用负担。《通知》实施前各设区市已纳入但超出省规定范围的门特病种可继续保留，相应待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。

二、《管理办法》的主要内容

（一）执行“N+X”门特病种，增强政策统一性

N是指全省统一的门特病种，包括：恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗），慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗），严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病），血友病，器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核等8类20个病种（含治疗方式），以及儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种，各设区市统一执行。

X是指我市现有的但超出省统一的门特病种，继续保留，相应的待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。

（二）保障水平不低于住院待遇水平，切实减轻患者费用负担

1.门特待遇按照不低于职工医保和城乡居民医保相应住院标准执行。起付标准按年度实行累计计算，不高于单次住院起付标准，同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，对严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例。门特和住院共用年度支付限额。

2.参保人员门特医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳