扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（试行）

扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（试行）

2022-12-30

第一章总则

第一条为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，建立健全互助共济、责任共担机制，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》 （ 苏政办发〔2021〕108号）、《市政府关于印发<扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案>》（扬府规〔2022〕4号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于扬州市职工医保参保人员。

第三条市医疗保障部门负责职工医保门诊保障的政策制定、组织实施和监督管理工作。市财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。各医保经办机构按分工负责相关基金筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

第二章门诊共济保障待遇

第四条建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制（以下简称门诊统筹），门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含参加住院医疗保险或单建统筹人员），参保人员不需要另行缴费。参保人员在定点医院普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内（国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准）医疗费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围按规定结算。

第五条一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）：



注：上表中一级医院含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心。

第六条根据经济社会发展和医保基金运行情况，市医疗保障部门会同市财政部门，对待遇标准进行动态调整，稳步提高门诊共济保障待遇水平。

第七条门诊统筹最高支付限额内费用为政策范围内普通门诊医疗费用减去个人自理先付费用。门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定结算。

第八条门诊统筹最高支付限额内费用，纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理。经职工医保门诊统筹结算后个人负担的普通门诊费用不计入大病保险支付范围。

第九条职工医保门诊共济保障待遇限职工本人使用，家庭成员之间不共用。职工办理医保退休手续后，享受退休人员门诊共济保障待遇。

第十条职工医保门诊慢性病特殊病保障按照有关文件的规定执行。

第十一条下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围：

（一）职工住院期间发生的门诊费用；

（二）按职工医保门急诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊医疗保障、“双通道”用药保障纳入政策支付后的个人自付费用；

（三）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

第十二条在职职工未按时足额缴费，自第2个自然月起暂停享受门诊统筹待遇；3个月内足额补缴到账的，欠缴费期间发生的普通门诊费用纳入本细则保障范围；欠缴费超过3个月的，欠缴费期间发生的普通门诊费用不纳入本细则保障范围。

第三章个人账户计入和管理

第十三条在职职工。个人缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金。

第十四条退休人员。2023年1月1日起实行一年过渡期，个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；2024年1月1日起，个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。根据国家和省有关规定调整完善个人账户计入办法。

第十五条有下列情形之一的，个人账户停止划入：

（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的；

（二）职工（含在职、退休）死亡的。

第十六条个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

第十七条个人账户使用范围及家庭共济有关政策另行规定。

第四章服务与结算管理

第十八条参保人员在门诊统筹定点医院就诊发生的职工门诊统筹费用实行联网直接结算，参保人员只需支付个人自付部分，应由职工门诊统筹基金支付的部分，由医保经办机构与定点医院按规定结算。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，按照互联网医院依托的实体定点医院支付政策进行结算。

第十九条根据省医保局部署安排，依托省统一的电子处方流转平台，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围。参保人员在符合条件的定点零售药店发生的政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医院一致。

第二十条提升医保异地就医服务水平，精简备案手续、优化备案流程，异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员履行异地就医备案手续后，在异地就医发生的门诊医疗费用联网直接结算；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理手工结算。

第五章监督管理

第二十一条坚持以收定支、收支平衡原则，加强医保基金预算管理与基金稽核制度、内控制度建设。

第二十二条各地医保部门要建立对个人账户和门诊共济保障的全流程动态管理机制，对改革后门诊结算人次增长快、按限额支付占比高等异常情况加强监控。进一步健全医保基金安全防控机制，适应职工医保门诊共济保障机制建设，充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施，强化对医疗行为和医疗费用监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。就医地医保部门将异地门诊就医、个人账户使用等同步纳入监管范围。

第二十三条完善定点医药机构服务协议，及时将职工医保普通门诊共济保障纳入协议管理范畴。创新门诊就医服务管理办法，加强定点医疗机构的门诊住院人次比、大型医疗设备检查阳性率、医保药品配备使用率等指标监测，定期统计、分析与比较，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第二十四条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。积极探索按人头付费与慢性病管理相结合。

第二十五条根据国家和省统一部署，常态化开展药品耗材集中带量采购，降低门诊费用负担。科学合理确定医保药品支付标准，引导定点医疗机构主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第二十六条加强宣传引导，准确解读政策，大力宣传职工医保共建共享、互助共济的理念，广泛开展对医保经办机构、定点医药机构等政策培训，建立舆情监测和处置机制，积极回应社会关切，营造良好氛围。

第六章附则

第二十七条本实施细则自2023年1月1日起施行。我市以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。国家和省有新规定的，从其规定。

第二十八条本实施细则由市医疗保障局负责解释。

一、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

我国职工医保制度从1998年开始建立以来，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，即：统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品费用的支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能使用，有病的不够用，没病的不能用。2021年底，全国个人账户基金累计结存约1.17万亿元。另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。通过建立门诊共济保障机制，就是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式转变。

二、国家和省对建立健全职工医保门诊共济保障机制的部署要求是什么？

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号），国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)》。2021年12月，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》 （ 苏政办发〔2021〕108号）。国家和省两个文件的部署要求是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，减轻参保职工特别是退休人员的门诊医药费用负担。

三、我市贯彻落实国家和省关于建立健全职工医保门诊共济保障机制是如何安排的？

为进一步完善职工医保制度，建立健全互助共济、责任共担机制，更好解决职工医保参保人员门诊医疗费用报销问题，依据国办发〔2021〕14号、苏政办发〔2021〕108号文件，我市制定了贯彻实施方案，经市政府常务会议研究同意，2022年10月市政府印发《扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（扬府规〔2022〕4号），市相关部门出台了实施细则。我市门诊共济保障机制从2023年1月1日起执行，主要内容：一是增加门诊共济保障功能，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。二是改进在职职工个人账户计入办法；依据省规定对退休人员个人账户政策实行一年过渡期，于2023年底调整到位，并于2024年1月1日起执行。

四、什么是门诊“共济”，适用范围是什么？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，大池子；二是个人账户。建立门诊共济保障机制主要是两个“共济”，一个“大共济”，一个“小共济”。“大共济”是指建立门诊统筹制度，在全市职工医保参保人群范围内实行门诊统筹政策；“小共济”是指个人账户家庭范围内共济使用。

五、“大共济”、“小共济”可以发挥什么作用？

从“大共济”看，通过调整统筹基金和个人账户计费结构，统筹基金力量得以增强，统筹基金共济范围得以扩大，可以提高职工医保的社会共济保障水平。从“小共济”看，通过个人账户使用范围扩展至家庭成员，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。

六、门诊统筹制度给参保职工最大的获得感是什么？

建立职工医保门诊统筹制度后，参保职工感受最大的好处是将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，超过起付标准的，可以纳入统筹基金按规定报销。原来这些门诊费用是由个人账户或现金支付。

七、我市门诊统筹待遇标准是什么？

一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）：

注：上表中一级医院含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心。

八、我市门诊共济保障对退休人员有哪些利好政策？

一是在提升门诊保障待遇方面，实行“两升一降”政策：国家规定普通门诊统筹支付比例从50%起步，我市普通门诊医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，比国家规定的支付比例高10个百分点，在此基础上，退休人员待遇相应再提高10个百分点。退休人员最高支付限额比在职职工高1000元、起付标准降低100元。二是扩大个人账户使用范围方面，参加职工医保子女的个人账户可以给自己的父母共济使用。

九、门诊统筹待遇报销的钱是从哪里来的？

通过合理确定个人账户计入办法和计入水平，微调个人账户与统筹基金结构，用调整出来的个人账户待遇置换门诊统筹待遇，实现保障模式转变，减轻门诊医疗费用负担。

十、有哪些费用不可以纳入门诊统筹待遇报销？

（一）职工住院期间发生的门诊费用；

（二）按职工医保门急诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊医疗保障、“双通道”用药保障纳入政策支付后的个人自付费用；

（三）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

十一、改进个人账户计入办法后，新的个人账户划账标准是什么？

一是在职职工。2023年1月起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

二是退休人员。分两步走，第一步：2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；第二步：2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。今后，根据国家和省有关规定调整完善个人账户计入办法。

十二、听说个人账户支付范围扩大了，有哪些用途？

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