德州市医疗保障局 德州市民政局 德州市卫生健康委员会关于印发《德州市长期护理保险居家上门护理服务管理暂行办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局（天衢新区社会事务管理部）、民政局、卫生健康局，市医疗保险事业中心，各有关单位：

现将《德州市长期护理保险居家上门护理服务管理暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。



德州市医疗保障局   德州市民政局   德州市卫生健康委员会

2022年12月29日






为进一步规范长期护理保险服务管理，提高护理服务质量和基金使用效能，积极稳妥推进我市长期护理保险试点工作，根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）、《德州市人民政府办公室关于建立职工长期护理保险制度的意见》（德政办字〔2018〕112号）、《关于印发<德州市职工长期护理保险实施细则>的通知》（德医保发〔2022〕51号）和《关于试行城乡居民长期护理保险制度的意见》（德医保发〔2022〕61号）等规定，结合我市实际，现就居家上门护理服务制定如下管理办法：

一、服务对象

护理保险居家上门服务对象为参加德州市长期护理保险（以下简称护理保险），经评估后享受居家护理待遇的参保人员。

二、服务机构

各县市区医保经办机构按属地管理原则与辖区内符合条件的医疗机构、护理机构和医养结合养老机构签定服务协议（以下统称协议定点医护机构）。各协议定点医护机构根据自身服务能力，自愿申请提供居家上门护理服务业务，并在护理保险服务协议中明确，按协议约定范围负责上门护理服务派工、护理咨询及服务监管等。

协议定点医护机构提供居家上门护理服务不得超出业务许可范围。居家上门护理服务涉及专业护理项目的，应由具备相应资质的医疗机构提供。鼓励基层医疗卫生、养老机构通过开展合作方式提供长期护理保险服务，便利参保人员就近接受服务。

三、服务项目及费用支付

（一）服务项目。居家上门护理服务项目分为生活护理和专业护理。其中生活护理服务项目13项，主要包括协助进食、擦浴、洗发、协助更衣等服务项目；专业护理服务项目17项，主要包括吸痰护理、胃肠减压、管道维护等服务项目。具体项目内容见《德州市长期护理保险居家上门护理服务项目》（以下简称《居家护理服务项目》）（附件1）。

（二）服务方式。由协议定点医护机构指导参保人员选择护理服务项目，与参保人员家属签订协议。

1、生活护理服务项目实行服务包模式，由参保人员与协议定点医护机构协商选定服务项目组成自选服务包，每个服务包不少于3个服务项目，且护理时长控制在1-1.5小时之间。一名参保人员可选择多个服务包。专业护理服务项目根据参保人失能状态按需选择。

2、协议定点医护机构负责根据参保人选定的服务项目制定护理服务计划，明确服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等事项，按要求提供居家上门护理服务，并做好服务登记。

3、协议定点医护机构负责将与参保人签订服务项目情况报辖区经办机构或承办商业保险公司备案，由承办商业保险公司按协议约定要求组织居家上门护理服务随访、核查等工作，确保服务质量。

（三）费用支付。

1、生活护理服务包由协议定点医护机构与参保人员协商确定收费标准，原则上费用标准以辖区内养老服务机构或家政服务相关服务费用标准为参考，护理保险基金按每个服务包60元标准纳入支付。

2、专业护理服务项目原则上以我市一、二、三级公立医疗机构相应项目收费标准确定最高收费限额，协议定点医护机构可根据机构实际适当下浮。每个服务项目由护理保险基金按项目收费标准+上门服务费纳入支付。

3、护理保险基金根据实际发生的上门服务项目据实结算，不设起付线，具体支付比例为：职工护理保险基金按80%支付，个人负担20%；居民护理保险基金按70%支付，个人承担 30%，其中医保帮扶对象基金支付比例提高至90%，个人承担 10%。每人每月最高支付限额300元。

（四）费用结算。经办机构或承办商业保险公司按月与协议定点医护机构进行费用结算。协议定点医护机构于服务次月5个工作日内报送上月参保人员费用结算材料，经办机构或承办商业保险公司根据协议要求进行审核，月底前拨付护理保险费用。应由参保人员个人负担的费用，参保人员与协议定点医护机构自行结算。

四、服务申请与变更

（一）服务申请。参保人员申请护理保险待遇时，由经办机构或承办商业保险公司指导选定