丽水市医疗保障局关于印发《丽水市基本医疗保险按疾病诊断分组（DRGs）点数付费结算工作实施方案》的通知

  

  各县（市、区）医疗保障局、市医疗保险服务中心：

    现将《丽水市基本医疗保险按疾病诊断分组（DRGs）点数付费结算工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。


                             丽水市医疗保障局

                                  2020年3月25日


  

  根据浙江省医疗保障局《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号）、丽水市医疗保障局《关于印发<丽水市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则（暂行）>的通知》（丽医保发〔2019〕68号）有关要求，为推进我市医共体支付方式改革，加快建成总额预算下的复合型付费工作模式，制定本工作方案。

  一、工作目标

  全面推进DRGs点数付费，DRGs点数付费覆盖至所有开展住院业务的定点医疗机构，覆盖至所有参保人员的住院医疗费用。加快DRGs点数付费的改革进度，到2020年底基本建成符合我市实际的DRGs付费结算工作机制。提高DRGs点数付费的精准度，根据定点医疗机构的住院业务类型、疾病类型，分类开展常规DRGs付费结算和床日付费结算管理。加强市县统筹联动，逐步完善全市统一的DRGs工作机制，建设统一的DRGs业务管理系统，根据业务进度适时开展业务培训。将DRGs付费结算应用到医院医保服务评价，促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平。

  二、工作任务

  （一）业务准备阶段（2019年12月底前完成）

  1.工作启动：确定DRGs支付方式改革第三方服务机构,正式启动DRGs付费改革项目。

  2.需求调研：对具有代表性的定点医疗机构展开现场调研，调研内容包括医疗机构病案填写情况、信息建设情况、病案填写中的问题、编码体系、病案室建设情况等内容。

  3.首次培训：召开DRG付费项目启动会及首轮业务培训会，培训对象包括全市医保工作人员和开展住院业务的医疗机构进行。

  （二）政策完善阶段（2019年12月底前完成）

  4.制定实施细则：出台《丽水市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则》。

  5.完善差异化待遇：出台城乡居民住院差异化医保待遇政策，医保待遇实行向基层倾斜、向医共体倾斜。

  （三）首轮数据分析阶段（2020年2月底前完成）

  6.开展数据质量评估：对定点医疗机构病案数据进行审核评估，与相关医院进行业务对接交流，提高医院病案数据质量。

  7.历史数据分析：对2016-2019年各定点医疗机构的医保结算信息、住院病案信息进行匹配分析，完成DRG付费的第一轮分组测算，提交病组分析报告。

  8.制定接口标准：根据病案信息分析结果，制定与DRGs付费结算要求相匹配的接口标准方案，督促定点医疗机构完成接口升级，开展接口标准升级的验收工作。

  9.病案业务培训：开展面向全市定点医疗机构的病案管理专题培训会，对病案分析中存在较多问题的医疗机构进行现场走访和业务指导。

  （四）完善工作机制阶段（2020年3月底前完成）

  10.建立工作对接机制：建立服务提供方与医保经办机构之间的业务需求流转机制，业务需求按照“提交-研究-反馈-完成-评价”实行全流程管理。建立市级医保经办机构与县级医保经办机构的业务对接机制，县级医保经办机构的业务需求经市级审核后提交。建立疫情管控期间的应急业务对接渠道，确保疫情期间各项工作如期推进。

  11.优化病案上传机制：对医疗机构上传的病案信息进行合理性、合规性、完整性审核。制定病案上传和校验的业务流程，建成医保结算系统、DRG管理系统、医保备案系统、定点医疗机构his系统之间对接顺畅、响应及时的病案上传和问题反馈机制。

  （五）系统部署阶段（2020年4月底前完成）

  12.完成病案校验功能部署：将部分病案数据校验规则部署到结算系统，提高病案信息校验效率。在DRG管理系统中建立病案校验规则动态调整机制，校验规则需求由市医保经办机构统一汇总提交。

  13.完成DRG业务系统部署：将DRG业务系统部署至市、县（市、区）医保经办机构，各统筹区开设系统管理员权限，由系统管理员合理分配DRG操作权限功能，在确保数据安全的基础上开展DRG付费经办业务。

  14.完成DRG系统功能调整：根据我市DRG实施细则，制定“病案首页上传”和“DRG结算管理”系统模块方案，方案由市医保部门组织各县（市、区）医保部门进行审核，根据审核结果进行方案完善，并完成系统功能开发。

  15.完成DRG系统流程上线：根据各阶段工作进度要求，按时上线DRG各系统流程。

  （六）第二轮数据分析阶段（2020年4月底前完成）

  16.高频病组分析：根据前期部署以及医疗机构的反馈信息，结合历史上传数据，完成高频次病组费用分析报告。

  17．测算分析差异系数：通过对历年数据的模拟分析，科学测算医疗机构的等级系数、成本系数，提出DRGs差异系数方案。

  18.完成床日结算分析：对精神类疾病、安宁守护、康复治疗等长期在院治疗病人开展以DRGs分组为基础、预算总额下的床日付费标准测算，结合各地历史床日付费标准，建成床日付费对应的数据统计结算功能。

  19．历史数据模拟测算：利用历年结算数据和病案数据，按照总额预算管理要求进行基金预决算模拟，以统筹区为单位完成模拟预决算分析报告。

  20.开展规范性审核：以医疗机构病案数据为基础，对医疗机构之间费用差异较大的相同病组进行费用结构分析，分析结果提炼为病案审核规则，在DRG业务系统提升病案规范性审核水平。

  21.开展付费指标论证。结合历年和本年结算数据、病案数据，确定病组分组标准、点数计算标准、点值计算方式，组织专家进行论证，并依据论证结果对医疗机构进行业务培训。

  （七）业务流程闭环阶段（2020年5月底前完成）

  22.制定业务流程：结合数据分析结果和系统部署进度，制定全市统一的DRG业务流程，明确病案上传、数据