镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市城乡居民大病保险实施方案（试行）》的通知

镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市城乡居民大病保险实施方案（试行）》的通知

镇政办发〔2013〕297号

各辖市、区人民政府，镇江新区、“三山”景区管委会，市各委办局,各直属单位、企事业单位：

《镇江市城乡居民大病保险实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

镇江市人民政府办公室

               2013年12月31日




为进一步完善城乡居民医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （ 发改社会〔2012〕2605号）、省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）和省人社厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》 （ 苏人社发〔2013〕108号）精神，结合本市实际，就实施城乡居民大病保险制定如下方案。

一、总体原则

坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展”的原则，在现行居民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇基础上，建立全市统一、覆盖城乡的居民大病保险制度，切实减轻群众大病医疗费用负担，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。

二、实施对象

全市范围内参加居民基本医疗保险（居民医保）和新型农村合作医疗（新农合）的城乡居民。

三、资金筹集

大病保险资金直接从居民医保（新农合）基金中划拨。基金结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹安排，并实行动态调整。逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制。

2014年大病保险筹资标准为每人30元，居民个人暂不缴费。各辖市可在确保大病保险待遇的前提下确定本地的筹资标准。

四、保障内容

大病保险主要保障参保人员经居民医保（新农合）补偿后，年度内个人负担超过一定水平的合规医疗费用。

（一）保障范围

合规医疗费用是指符合《镇江市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《镇江市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定内的医疗费用，不含个人先付比例部分、超出最高限价以上部分等。

（二）起付标准

设立大病保险支付的起付标准，暂定为15000元，今后视情况逐步调整。

（三）支付比例

参保人员符合大病保险保障范围、超过起付标准以上的医疗费用，大病保险分段累计按比例支付。起付标准以上至50000元（含本数，下同）以内的部分，大病保险支付50%；50000元以上至100000元以内的部分，大病保险支付60%；100000元以上的部分，大病保险支付70%。

五、承办方式

大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施。按照省大病保险承办机构招标管理办法的规定，由市人社局、市卫生局会同相关部门，通过政府招标确定承办大病保险的商保机构。大病保险由市级统一组织招标，各辖市分别与中标的商保机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平、经办服务和参保人员满意度为核心的考核办法，并对超额结余及政策性亏损予以动态调整。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

六、经办管理

1.提高大病保险经办服务水平。各地医保经办机构要以方便参保人员为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节，统筹加强与商业保险机构的衔接，要依托医保信息系统，为参保人员提供大病保险“一站式”即时结算服务。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统，经医保经办机构授权,与医保信息系统进行必要的信息交换和数据共享，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，并利用自身优势为参保人员异地就医结算提供便利服务。

2.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保人员权益。