徐州市医疗保障局关于印发《徐州市市区长期照护保险实施细则》的通知
徐医保待〔2021〕6号

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，徐州经济技术开发区社会事业局，各有关单位：

为全面贯彻落实《徐州市市区长期照护保险实施方案》 （ 徐政办发〔2020〕93号)，切实做好我市长期照护保险工作，现将《徐州市市区长期照护保险实施细则》印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

徐州市医疗保障局

2021年1月20日

徐州市市区长期照护保险实施细则

为全面贯彻实施长期照护保险制度，规范和统一我市市区长期照护保险（以下简称“长护险”）经办服务管理工作，根据《徐州市市区长期照护保险实施方案》 （ 徐政办发〔2020〕93号)，制定本实施细则。

第一条 职责分工

（一）徐州市医疗保障局为市区长护险主管部门，负责长护险的组织实施。

（二）市医疗保险基金管理中心为长护险经办机构（以下简称经办机构），负责长护险的经办管理事务，具体包括长护险基金筹集、管理和使用；长护险协议照护服务机构（以下简称服务机构）的准入、管理；具体承办长护险经办业务的商业保险机构（以下简称商保机构）的招标、协议签订和管理、监督指导和考核等工作；指导并监督商保机构以协议方式择优选定符合资质的专业评估机构开展失能（失智）评估工作。

（三）商保机构在经办机构的指导和监督下，负责承办长护险的具体事务，具体包括失能（失智）评估申请的受理，并组织指导评估机构开展失能失智评估工作；服务机构协议管理工作；长护险费用结算、待遇支付工作；参与长护险信息系统建设；负责长护险政策宣传和待遇享受人员跟踪回访工作；协助做好长护险政策调整、经办服务能力提升等调查研究工作；经办机构安排的其他工作。

（四）评估机构受商保机构的委托，根据失能（失智）等级评估标准和管理办法，对参保人员提出的失能（失智）申请进行评估，包括组织评估、现场走访、结论书出具等工作。

（五）服务机构负责按照服务协议的约定，利用专业技术和服务力量，为符合条件的失能（失智）人员享受长护险待遇提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。

第二条 参保和费用缴纳

市区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保单位和参保人员在办理参保手续时，同步办理长护险的参保登记。经办机构在办理市区城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保手续时，同步办理长护险的参保登记。

参保人员自参保缴费到账即可申请享受缴费年度的长护险待遇。参保人员欠费期间不享受长护险待遇，补缴欠费到账后方可继续享受相关待遇。欠费期间待遇不追溯（职工医保参保人员每年1月底前从个人账户划转缴费的，当月划转之前不作为欠费）。

第三条 经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能（失智）状态持续6个月以上的参保人员（申请重度失智人员需符合痴呆诊断标准并达到重度水平），由其近亲属、监护人携带申请人有效身份证件、社会保障卡或银行卡（存折）以及其近亲属、监护人的有效身份证件原件及复印件，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历、检查检验报告等材料，填写《徐州市市区长期照护保险参保人员失能（失智）评定申请表》，向商保机构服务窗口或服务机构（以下简称“受理窗口”）提出申请，也可以通过“徐州长护”APP提出申请。

第四条 受理窗口接到申请后，应对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的，受理窗口应当当场一次性告知申请人需要补正的全部材料。

第五条有下列情形的，不予受理失能（失智）评估申请：

（一）未参加市区长护险的；

（二）失能（失智）相关疾病治疗期未满6个月的；

（三）距上次评估结论作出之日起，未满6个月的；

（四）因第三人完全责任导致失能（失智）的；

（五）申请材料不全或提供虚假材料的。

第六条 评估机构根据《徐州市市区长期照护保险失能等级评估标准》和《徐州市市区长期照护保险失智等级评估标准》对失能、失智人员分类进行评定。得分小于等于40分的确定为重度失能（失智），41-60分的确定为中度失能（失智）。国家、省出台长护险统一评定标准后，按照国家、省评定标准执行。

第七条 失能等级评定原则上采取远程视频连线的办法开展评估工作，以统一评估标准，提升评估效率，降低经办成本。远程视频连线无法确认失能等级的，评估机构应当安排两名评估人员上门评估。

失智等级评定原则上采取集中的方式开展评估工作。

第八条 在对申请人进行失能（失智）情况评估期间，商保机构应当对申请人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查情况，并作为失能（失智）评估的依据。申请人无正当理由拒不配合失能失智等级评估医学检查和诊断的，当次评估终止。

第九条 商保机构对评估资料进行复核无误后，经办机构将失能失智评定的人员名单及相关信息在市医疗保障局官网公示，公示时间7日。

第十条 公示期满无异议的，评估机构出具《徐州市长期照护保险失能（失智）评估结论书》，交商保机构发放至申请人或其近亲属、监护人。失能失智评估结论应当在受理申请后20个工作日内作出。

第十一条 申请人或其近亲属、监护人对评估结论有异议的，可以在收到评估结论书之日起15日内向商保机构提出复核评估申请。复核申请受理后，评估机构安排两名副主任医师以上专家（非初评人员）上门开展复核评估工作，复核评估结论应当在受理申请后20个工作日内作出，并作为最终结论。

第十二条 接到群众举报或经走访等途径发现参保人员不符合长护险待遇享受条件的，商保机构应当及时组织评估机构进行复评。

建立长护险待遇定期评估机制，原则上每2年对享受长护险待遇的人员按照不低于5%的比例进行复评。

复评结论与原结论不一致的，从复评结论日期的次日起，调整其相关长护险待遇。

第十三条 商保机构应当按照“一人一档”的要求，做好现场评估情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。