徐州市医疗保障局关于印发《徐州市长期护理保险实施细则》的通知
徐医保待〔2021〕92号

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，徐州经济技术开发区社会事业局，各有关单位：

为全面贯彻落实《市政府办公室关于印发徐州市长期护理保险实施方案的通知》 （ (徐政办发〔2021〕86号)，切实做好我市长期护理保险工作，现将《徐州市长期护理保险实施细则》印发你们，请认真贯彻执行。
徐州市医疗保障局

2021年11月12日

徐州市长期护理保险实施细则

第一章 总则



第一条 为全面贯彻实施长期护理保险制度，规范和统一我市长期护理保险（以下简称“长护险”）经办服务管理工作，根据《市政府办公室关于印发徐州市长期护理保险实施方案的通知》 （ (徐政办发〔2021〕86号），制定本实施细则。

第二条 长护险坚持公平协调的原则，全市统一基本政策、待遇标准、经办管理、定点管理、信息系统。

第三条 职责分工

（一）徐州市医疗保障局为长护险主管部门，负责长护险的组织实施。各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局负责各参保地长护险组织实施工作。

（二）市以及各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保险基金管理中心为长护险经办机构（以下简称经办机构），负责各参保地长护险的经办管理事务，具体包括长护险参保登记、基金筹集、管理和使用；长护险协议照护服务机构（以下简称服务机构）的准入、管理；开展承办长护险经办业务的商业保险机构（以下简称承办机构）的招标、协议签订和管理、监督指导和考核等工作；指导并监督承办机构以协议方式择优选定符合资质的专业评估机构（以下简称评估机构）开展失能评定工作。

（三）承办机构在经办机构的指导和监督下，负责承办长护险的具体事务，具体包括失能（失智）评估申请的受理，并组织指导评估机构开展失能评估工作；服务机构、评估机构协议管理工作；长护险费用结算、待遇支付工作；参与长护险信息系统建设；负责长护险政策宣传和待遇享受人员跟踪回访工作；协助做好长护险政策调整、经办服务能力提升等调查研究工作；经办机构安排的其他工作。

（四）评估机构受承办机构的委托，根据失能（失智）等级评估标准和管理办法，对参保人员提出的失能申请进行评估，包括组织评估、现场走访、结论书出具等工作。评估机构不得同时作为服务机构。

（五）服务机构负责按照服务协议的约定，利用专业技术和服务力量，为符合条件的失能（失智）人员享受长护险待遇提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。





第二章 参保和费用缴纳



第四条 长护险参保对象为全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下分别简称职工医保、居民医保）参保人员。按照基本医疗保险的相关规定，分别在相应参保地参保、缴费。职工医保参保单位和参保人员在办理参保手续时，同步办理长护险的参保登记。经办机构在办理居民医保参保手续时，同步办理长护险的参保登记。

第五条 长护险基金由个人缴纳、财政补助、基本医疗保险统筹基金划入三部分组成。2022年起筹集标准为每人每年70元，其中个人每人每年缴纳20元，医保统筹基金筹集每人每年30元，政府财政补助每人每年20元。

长护险基金以年度为单位一次性筹集。暂按参保地分别缴入各地财政专户。参加职工医保的个人缴纳部分，每年1月底前由经办机构统一从医疗保险个人账户中划转当年度参保费用，个人账户资金余额不足时，从下期账户划入额中抵扣。新参保人员参保当月，按全年标准一次缴清当年费用。未建立个人账户的参保人员，应在每年缴纳职工大额医疗费用补助费时一并缴纳。参加居民医保的个人缴纳部分，在缴纳居民医保费时一并缴纳。

医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人员（指持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人，下同）、参加居民医保的70周岁以上老年人以及徐州市农村计划生育家庭奖励、扶助对象个人参保费用由政府全额补助。

医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加长护险的职工医保和居民医保人数列入基金支出预算。

政府财政补助部分，按照各参保地参加长护险的职工医保和居民医保人数，每年年初由各参保地财政部门从财政预算安排资金中划入。市主城区（云龙区、泉山区、鼓楼区）按照居民医保财政补助政策，由市、区两级分担。

第六条 参保人员自参保缴费到账即可申请享受缴费年度的长护险待遇。2022年起，新参加我市基本医疗保险和长护险人员（新参保人员）设置6个月待遇享受等待期，自医保信息系统获取参保人员足额缴费信息的次日起开始计算。参保人员欠费期间不享受长护险待遇，补缴欠费到账后方可继续享受相关待遇，欠费期间待遇不追溯（职工医保参保人员从个人账户划转缴费的，划转之前不作为欠费；居民医保参保人员在居民医保集中缴费期之后缴费的，视为欠费）。欠费3个月以上补缴欠费的，视为新参保人员。

第七条 在同一结算年度内（结算年度同基本医疗保险），长护险参保人员在职工医保和居民医保间转换参保，或在市内转换参保地的，转换后不需再缴纳当年度的长护险参保费用。职工医保转居民医保的，次年1月份集中办理退费。



第三章  失能评定



第八条 经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月及以上的参保人员，由其近亲属、监护人携带申请人有效身份证件、社会保障卡或银行卡（存折）以及其近亲属、监护人的有效身份证件原件及复印件，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历、检查检验报告等材料，填写《徐州市长期护理保险参保人员失能（失智）评定申请表》，向“徐州长护”APP、承办机构服务窗口或服务机构（以下简称“受理窗口”）提出申请。

第九条 受理窗口接到申请后，应对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的，受理窗口应当当场一次性告知申请人需要补正的全部材料。

第十条 有下列情形的，不予受理失能评估申请：

（一）未参加徐州市长护险的；

（二）失能（失智）相关疾病治疗期未满6个月的；

（三）距上次评估结论作出之日起，未满6个月的；

（四）因第三人完全责任导致失能的；

（五）申请材料不全或提供虚假材料的。

第十一条 评估机构按照国家医保局印发的《长期护理失能等级评估标准》对失能人员进行评定。评定结论分6个等级，0级为基本正常，1级为轻度失能，2级为中度失能，3-5级为重度失能。失能失智评估结论应当在受理申请后20个工作日内作出，有效期为2年。参保人员应在有效期届满前2个月内重新提出失能评估申请，通过信息系统上传相关资料，包括：国家统一的《长期护理失能等级自评表》、近期的出院小结、不少于一分钟的视频（包括简短自我介绍姓名、年龄，家人搀扶行走、自行穿衣、进食、床椅移位等，无法上传视频的可申报上门复评）经失能复评符合规定的，有效期重新计算。不上传申请材料的、材料不齐的停止享受长护险待遇。

失能（失智）评估、复核、复评按每人每次不高于200元标准（集中或通过视频鉴定模式鉴定的不高于120元），从长护险基金列支。



第四章 待遇支付



第十二条 经评估符合重度失能（失智）和中度失能人员可以自评估结论作出次月1日起按规定享受长护险待遇。

第十三条 照护服务方式为入住服务机构接受照护服务、居家接受服务机构提供上门照护服务和亲情照护相结合2种，参保人员择一享受，不同照护方式和待遇不可同时享受。

第十四条 选择入住服务机构照护床位的，可以凭参保人员有效身份证件、评估结论，到服务机构办理入住手续。

第十五条 选择居家接受服务机构提供上门照护服务的，凭有效身份证件、评估结论，到提供居家上门照护的服务机构签订照护服务合约，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。

重度失能（失智）人员每月可以享受12次上门照护服务，中度失能人员每月可以享受8次上门照护服务。

选择协议照护服务机构提供的上门照护服务和亲情照护相结合的形式享受待遇的，每月可以享受4次上门照护服务。

第十六条 本细