盐城市人民政府关于印发盐城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知

盐政规发〔2019〕3号

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各县（市、区）人民政府，盐城经济技术开发区、盐南高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《盐城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》已经市政府第40次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

盐城市人民政府

2019年12月18日

（此件公开发布）

盐城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法

第一章总则

第一条为加快提升基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，简称职工医保和居民医保）和生育保险统筹层次，完善基金统筹制度，更好发挥基金统筹共济功能，实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、江苏省人民政府办公厅《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）以及国务院、省、市深化医疗保障制度改革工作要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条统筹范围和对象为全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险。

第三条按照“明晰职责权限、强化预算管理、责任风险共担、业务分级经办”原则，实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

第二章统一基本政策

第四条执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围；执行统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及居民医保财政补助标准、个人缴费标准；执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；执行统一的享受退休人员职工医保待遇政策。参保人员在全市范围内流动时其职工医保和生育保险关系自动接续，参保缴费信息连续记载。执行统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续。

第三章统一待遇标准

第五条执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，执行全省统一的生育保险待遇项目。执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病病种等保障待遇范围和标准；执行统一的生育保险待遇标准。

第四章统一基金管理

第六条基本医疗保险基金实行市级统收统支、分级核算。市根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制基金预、决算，下达各县（市、区）年度收支计划。市医疗保障部门根据市级预算，统一向市财政部门申报月度

前资金使用计划，财政部门按月及时拨付。

第七条从2020年1月1日起，各县（市、区）职工医保、居民医保当期基金收入由征缴部门全额及时缴入市级国库，再划转至市级财政专户。各县（市、区）财政部门将居民医保2019年征缴的下年度个人保费于2019年12月30日前上解至市级财政专户。市级统筹各县（市）基金结余，按每年50%的比例分别于2019年12月底前、2020年12月底前上解至市级财政专户。

第八条居民医保筹资标准，市按照国家、省规定和我市社会经济发展水平确定。各级财政应按规定及时履行出资义务，县（市、区）未按规定补助到位或未严格执行缴费政策等情形形成的收入缺口，由县（市、区）政府负责补足或追缴到位。

第九条市级统筹前医保基金出现缺口的地区，由同级财政全额补足。市级统筹后，当年基金收支相抵出现缺口，由历年结余基金补足；结余不足的，由市医疗保障行政部门根据“以收定支、收支平衡”的原则调整医保管理政策。

第十条市、县（市）两级分别对2019年底前的基金进行清算，对基金结余及债权、债务等情况进行审计并予以清理。

第五章统一经办管理

第十一条全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范。推进“一站式、一窗式”服务模式，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设。健全市、县（市、区）、镇（街道）经办管理服务网络。

第六章统一定点管理

第十二条执行统一的定点医药机构协议管理办法；实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制，对申请纳入协议管理医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情