徐州市政府办公室关于印发徐州市市区长期照护保险实施方案的通知

各县（市）区人民政府，徐州经济技术开发区、徐州高新技术产业开发区管委会，市各委办局（公司），市各直属单位：

《徐州市市区长期照护保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

徐州市人民政府办公室

2020年10月26日

（此件公开发布）


为积极应对人口老龄化，进一步健全我市社会保障制度，解决长期失能（失智）人员的生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理难题，根据《国家积极应对人口老龄化中长期规划》和国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）等有关工作要求，结合我市长期照护保险（以下简称“长护险”）试点情况，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，建立健全长护险制度，减轻因年老、疾病、伤残等导致失能（失智）家庭长期照护的事务性及经济负担，进一步完善我市更加公平、更可持续的社会保障体系，不断增进人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

二、基本原则

坚持以人为本，着力解决失能（失智）人员长期护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。坚持基本保障，低水平起步，以收定支，根据我市市区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任分担，遵循权利义务对等，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好长护险与经济困难的高龄老年人补贴、失能老年人补贴、重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接，做好长护险与各类社会保障制度及商业保险的功能衔接。

三、参保范围

市区长护险参保对象为市区（含鼓楼区、云龙区、泉山区、徐州经济技术开发区）范围内的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，以及贾汪区职工基本医疗保险参保人员。离休人员、1-6级残疾军人不参加长护险，不享受长护险相关待遇。

四、基金筹集办法

（一）筹资标准

长护险基金筹资标准按照我市市区上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定。2021年起筹集标准为每人每年100元，其中个人每人每年缴纳30元，医保统筹基金筹集每人每年30元，政府补助每人每年40元。为减轻未成年人和大学生家庭经济负担，中小学校在籍学生、学龄前儿童和在校大学生[指本市区域内各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生；市区全日制职业高中、中专、技校在籍学生]筹集标准为每人每年80元，其中个人每人每年缴纳10元，医保统筹基金每人每年30元，政府补助每人每年40元。

（二）基金筹集方式

长护险基金以年度为单位一次性筹集，缴入市级财政社保专户管理。

参加职工基本医疗保险人员的个人缴纳部分，每年1月底前由经办机构统一从医疗保险个人账户中划转，个人账户资金余额不足时，从下期账户划入额中抵扣。新参保人员参保当月，按全年标准一次缴清当年费用。未建立个人账户的参保人员，应在每年缴纳职工大额医疗费用补助费时一并缴纳。参加城乡居民基本医疗保险人员的个人缴纳部分，在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳。

医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人员（指持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人，下同）个人参保费用由政府全额补助。医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加长护险的职工医保和居民医保人数列入基金支出预算。长护险参保人员（含职工医保和居民医保）的政府财政补助部分按照市区居民医保财政补助政策，由市、区两级分担，各级财政每年从财政预算安排资金中划入。长护险基金接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

五、长护险待遇

（一）享受待遇条件

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能（失智）状态持续6个月以上，经评估认定为中度以上失能或重度失智的参保人员，可以按照规定享受相关待遇。参保人员经评估恢复生活自理能力的，停止享受长护险待遇。

（二）照护服务形式

根据参保人员不同的护理服务要求，确定如下照护服务形式：

1.参保人员在协议照护服务机构接受照护服务的。

2.参保人员居家接受非协议照护服务机构照护的。

3.参保人员接受协议照护服务机构提供的上门照护服务的。

（三）照护服务范围

参保人员接受协议服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围。

照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、压疮预防和照护、康复照护及清洁消毒等项目。医疗机构提供的照护服务包括但不限于诊察、日常用药、检查、化验、治疗、康复、吸氧、灌肠、导尿、压疮伤口换药、根据医嘱执行口服、注射及其他给药途径、指导并实施造瘘护理、吸痰护理以及其他专项护理。

（四）待遇支付标准

根据不同的服务形式，分别确定不同的“服务包”，并明确各“服务包”包含的服务项目清单、相应的服务标准和服务规范，并在《长期照护保险定点服务协议》中进行约定。

1.入住协议服务机构的，按照床日付费。

（1）重度失能（失智）人员

入住协议医疗机构和养老机构的重度失能（失智）人员，生活照料床日费标准为60元，基金支付比例为70%。

入住协议医疗机构的重度失能（失智）人员，医疗服务床日费标准确定为50元，基金支付比例为80%。

（2）中度失能人员

入住协议医疗机构和养老机构的中度失能人员，生活照料床日费标准为50元，基金支付比例为60%。

入住协议医疗机构的中度失能人员，医疗服务床日费标准确定为40元，基金支付比例为50%。

（3）中小学校在籍学生、学龄前儿童、在校大学生、医疗救助对象和重度残疾人员基金支付比例提高5个百分点。

2.对居家接受家人等非协议照护服务机构照护服务的重度失能（失智）人员发放照护补助，补助标准为每人每天30元。

3.居家接受协议照护服务机构提供上门照护服务的，基金和个人对协议服务机构按月限额支付。其中重度失能（失智）人员月度限额为每人900元，个人无自付；中度失能人员月度限额为每人300元，其中个人每次自付5元。

（五）基金不予支付范围。

下列照护费用不纳入长护险基金支付范围。

1.应当从其它社会保险基金中支付的；

2.依法应由第三人承担的护理、康复及照护费用；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外发生的照护费用；

5.法律、法规、规章规定的其他不予支付的费用。

参保人员享受长护险待遇期间，可以同时享受由医保基金支付的门诊统筹待遇，但不得同时享受住院（含家庭病床）待遇，也不得同时享受由工伤保险、生育保险支付的相关医疗待遇。

六、管理和服务

（一）长护险服务实行协议管理。长护险经办机构与照护服务机构签订服务协议，明确双方的权利、义务，约定服务范围。医疗保障部门另行制定协议照护服务机构准入、退出的动态管理标准，并建立照护床位备案管理制度。

（二）协议照护服务机构的确定。依法成立的具有法人资质的养老机构、社区养老服务机构等养老服务机构，以及护理院、基层医疗卫生机构和部分承担老年护理服务的二级、三级医疗机构，设置符合规定的照护病区和照护床位的，可向长护险经办机构提出申请，经评估后签订服务协议，成为协议照护服务机构。经营规模较大、有资质的照护服务人员数量较多，能提供符合照护标准服务的企业，也可申请为协议照护服务机构，提供居家照护服务。协议照护服务机构应当购买第三方责任保险。商业保险公司遵循市场规律依法提供相关保险，用于保障协议照护服务机构及其护理人员在提供服务时因发生意外和事故应承担的赔偿责任。

（三）经办管理。在确保基金安全和有效监控的前提下，委托具有资质的商业保险公司开展长护险经办服务。同步建立绩