南京市政府办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

宁政办发〔2018〕38号

各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：

  经市政府同意，现将《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

  南京市人民政府办公厅

  2018年3月31日

  （此件公开发布）


  为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）、《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》 （ 苏政办发〔2018〕6号）文件精神，更好地保障参保人员权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，现结合我市实际，制订本方案。

  一、总体要求

  （一）指导思想

  深入学习贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，保障参保人员的基本医疗需求，全面建立并不断完善医疗保险支付体系，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行住院按总额预算、病种、床日付费管理，门诊试行按人头付费管理。充分发挥定点医疗机构管理、控制医疗费用的主体效能，合理有效地利用医药卫生资源，提高医疗保险基金的安全性和使用效率，确保医疗保险事业的可持续发展，促进和维护医、保、患三方和谐的良好局面。

  （二）基本原则

  一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格界定基本医保责任边界，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全经办机构与医疗机构“结余奖励、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性。三是精确测算。以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保人员需求和基金承受能力，合理确定预算总额和各类定额标准。四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，形成政策叠加效应。

  （三）主要目标

  2018年，按病种付费数达到180种以上；2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，采取全市统一、分级管理的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于260种，住院费用按项目付费占比明显下降。

  二、主要内容

  （一）经办模式

  按照市级统筹的要求和“统一办法、同一系统、属地管理、分级负责、集中支付”的原则，实行基金统一结算，市本级、新五区（江宁、浦口、六合、溧水、高淳，下同）及江北新区经办机构负责各自辖区内定点机构的日常管理。全市统一的信息系统运行前，暂按各自原有模式结算。

  （二）适用范围

  城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员在本市定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用。

  （三）结算方式

  根据定点医疗机构服务类型和特点确定相应的结算方式。

  1．门诊

  （1）完善按人头定额结算。门诊血液（腹膜）透析、门诊精神病等特殊病种的相关医疗费用，实行按人头定额结算，统一定额结算标准。

  （2）试行门诊按人头定额包干。结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，依托基层医疗机构推行门诊按人头定额包干，促进基层医疗机构提供更多优质医疗服务，可在部分区实行部分险种先行试点。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，合理确定人头定额包干标准，人头包干标准包括医保范围内所有医疗费用。

  （3）按服务项目结算。对于门统、门慢、门特等门诊医疗费用，实行按项目结算。

  2．住院

  （1）实行总额预算管理

  参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行总额预算管理，分为一般住院费用和特殊住院费用，一般住院费用实行调控管理结算，特殊住院费用实行按服务项目或定额标准结算。特殊住院费用包括病种定额结算费用、床日定额结算费用、服务项目结算费用等，一般住院费用为上述特殊住院费用以外的住院费用。

  根据年度医保基金总额控制指标和定点机构的等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药公开、分级诊疗等因素，通过谈判协商，合理确定协议定点医疗机构年度预算总额。预算总额向基层医疗卫生机构、儿童、精神专科医疗机构适当倾斜。定点医疗机构在年度内服务规模、收治结构等发生较大变化，以及其他特殊因素对预算总额有重大影响的，年度决算时，可由市人社、财政、卫生计生、物价等部门共同研究确定。

  在现有住院费用预算总额管理办法的基础上，进一步健全对定点医疗机构的激励约束机制，对医疗费用水平控制在规定的增长幅度以内的予以奖励；对于超控制总额的合理增加的工作量，全额纳入预算总额范围。

  （2）推进按病种定额结算

  按照国家、人社部、省、市的有关要求，进一步扩大按病种付费范围。将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种定额结算范围。

  以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定病种结算标准。根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整结算标准。建立费用监测机制，发现结算标准普遍高于或低于实际水平的，及时调查分析原因，适时调整。

  （3）推行按床日定额结算

  对于精神病、护理等需要长期住院治疗且日均费用较为稳定的疾病，住院医疗费用采取按床日定额结算。

  （4）探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。研究医疗卫生体制改革中，医联体的医保支付方式。

  （四）结算程序

  每年初，市人社、财政、