宿迁市政府关于印发宿迁市城乡居民基本医疗保险办法的通知【全文废止】

USHUI.NET^®提示：根据《 宿迁市医疗保障局关于公布规范性文件清理结果的通知》 （ 宿医保发〔2021〕28号 ）规定，全文废止

USHUI.NET^®提示：根据《 宿迁市政府关于印发宿迁市医疗保障办法的通知》（宿政规发〔2023〕19号》规定，自2024年2月1日起全文废止

各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》已经市政府五届十八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

宿迁市人民政府

2017年12月22日

（此件公开发布）


第一章  总  则

第一条  为保障全市城乡居民基本医疗需求，进一步完善我市医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 （ 国发〔2016〕3号）和《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》 （ 苏政发〔2016〕178号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险应遵循以下原则：

（一）三医联动，深化医改。医保是基础，医疗是核心，医药是关键。充分发挥医保在综合医改中的重要杠杆作用，以医保政策为抓手，实现三医联动，落实分级诊疗，进一步深化宿迁医疗卫生体制改革，打造宿迁模式。

（二）兼顾各方，形成合力。随着经济社会发展，医保政策要让群众得实惠，有更多获得感；引导医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长，促进医疗机构平稳健康发展。

（三）全市统筹，属地管理。城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基金实行全市统筹，分级预算，市区、沭阳县、泗阳县、泗洪县各为一个预算责任区。各预算责任区政府负责辖区内城乡居民参保缴费、待遇给付和监管工作。各乡镇人民政府（街道办事处）具体负责城乡居民医保的组织参保、筹资、宣传及协助监管工作，并做好建档立卡低收入人口参保登记工作。

（四）收支平衡，基金安全。基金年度支出实行总额控制，以收定支、收支平衡、略有结余，超出部分由各预算责任区内协议医疗机构承担。建立市级调剂金制度，具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

第三条  全市范围内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，均可参加城乡居民医保，符合条件的居民应保尽保。居住在我市的外地城乡居民，未参加其它基本医疗保险的，可参加我市城乡居民医保。

第四条  基金年度结余率控制在10%以内，县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。

第二章  参保缴费

第五条  城乡居民以个人为单位参保。

大中专院校全日制在校学生以学校为单位办理参保登记。

城乡居民（含在校学生）不得同时参加两地或两种以上基本医疗保险。

第六条  城乡居民按自然年度参保，在每年第四季度办理下一自然年度参保缴费手续。

大中专院校在校学生以入学年度作为一个参保年度，应在每年9月底前由学校办理当年入学学生的参保缴费手续。

新生儿在出生之日起三个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。自出生之日起至办理参保缴费手续期间跨年度的，应当在办理参保缴费手续时缴纳两个年度的医疗保险费后，方可享受第一年度居民医疗保险待遇。

第七条  未参加其它基本医疗保险的外地户籍居民可参加我市城乡居民医保，按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助）缴费，其中取得我市居住证的外地居民，按照个人缴费标准缴纳。

第八条  城乡居民未在规定时间内办理参保手续的，可补办参保手续并按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助）缴费，其中退役士兵在退役后当年、应届大中专毕业生在毕业后当年参保的，按个人缴费标准缴费。

第九条  城乡居民在参保年度开始前发生出国定居、参加职工医保、死亡及重复缴费等情形的，可以向医保经办机构申请退还已缴纳的医保费。在参保年度开始后发生上述情形的，其缴纳的医保费不予退还。

第三章  基金筹集与管理

第十条  城乡居民医保基金由个人缴费与政府补助方式筹集，鼓励社会组织给予扶持或资助。

最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、二级以上重度残疾人员等符合医疗救助条件的参保人员个人缴费部分，由政府全额补助。符合条件的建档立卡低收入人口、符合医疗救助条件的计划生育特殊家庭人员等个人缴费部分，由政府按规定给予补助。

第十一条  个人缴费和财政补助标准应当根据经济发展和医疗保险基金运行情况确定，由市人力资源社会保障局会市财政局根据国家和省相关规定调整。

第十二条  城乡居民按其户籍所在地医保经办机构规定的缴费方式及时缴费。大中专院校在校学生个人缴费由学校组织筹集。

第十三条  政府补助资金中地方承担部分由各预算责任区政府解决，其中市区地方政府补助资金由市、区财政按照参保缴费人数比例分担。

第十四条  各预算责任区应当根据基金收支平衡的原则，结合本地实际情况，在规定时间内编制城乡居民医保基金预决算草案。

第十五条  城乡居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用。开展城乡居民医保工作所需经费由同级财政安排，不得从基金中列支。

第十六条 城乡居民医保基金按不低于国家规定的社会保险基金优惠利率计算利息。

第四章  医保条件和范围

第十七条  城乡居民按规定时间参保缴费，即可享受下一自然年度城乡居民医保待遇，其中大中专院校全日制在校学生按入学年度享受城乡居民医保待遇。

第十八条  城乡居民未在规定时间参保缴费，后补办参保手续并按照规定补缴费用的，按以下不同情形享受城乡居民医保待遇：

（一）补缴前正常参保缴费的，从次月起享受城乡居民医保待遇；

（二）补缴前未正常参保以及新参保居民（不包括新生儿），从办理参保缴费手续当月起算，第四月起享受城乡居民医保待遇；

（三）暂未实现就业的退役士兵以及应届大中专毕业生，自办理参保手续次月起享受城乡居民医保待遇。

第十九条  城乡居民医保待遇包括门诊待遇、住院待遇、生育待遇，其中门诊待遇包括普通门诊、慢性病门诊、家庭医生签约服务，生育待遇包括产前检查、住院生育。

城乡居民医保待遇应设起付线和报销限额，起付线以下以及超过报销限额的费用，城乡居民医保基金不予支付。另有规定的除外。

第二十条  药品和诊疗项目报销范围。按照江苏省人力资源和社会保障厅公布的《江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》、《江苏省医疗保险特殊医用材料目录》，其中乙类药品个人自付基础比例为20%。超出上述规定范围的基金不予支付，另行规定的除外。

第二十一条  以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院报销范围，报销标准执行省、市有关规定。

第二十二条  参保人员在医疗机构发生的、符合医疗保险支付范围规定的医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付。基金不予支付范围按照《中华人民共和国社会保险法》和其他相关法律法规的规定执行。

第五章  门诊报销

第二十三条  普通门诊报销：

（一）乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构门诊合规药费按55%比例补偿，不设起付线。乡镇一级医疗机构每人日门诊处方药费限额100元，村（居）卫生机构每人日门诊处方药费限额30元，超过限额的部分不予报销。

（二）村（居）卫生机构一般诊疗费每人每疗程6元，其中患者支付1元，其余5元从城乡居民医保基金中支付。

（三）城区一级、二级、三级医疗机构普通门诊起付线为30元，超过起付线的合规药费按50%的比例报销。城乡居民在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构就诊发生的普通门诊诊察费，每人每次报销5元。

（四）城乡居民普通门诊年度报销限额200元（含一般诊疗费）。建档立卡低收入人口年度报销限额240元。

第二十四条  慢性病门诊报销（四、五、六类别为门诊特殊病）：

（一）冠心病、慢性支气管炎合并肺气肿在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照70%比例报销，年度报销限额1000元。

（二）糖尿病、结核病、高血压病Ⅲ期、脑卒中后遗症在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照70%比例报销，年度报销限额2000元。

（三）肺心病、重性精神病在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照70%比例报销，年度报销限额5000元。

（四）慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照80%比例予以报销，年度报销限额20000元。

（五）再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照80%比例予以报销，年度报销限额30000元。

（六）恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应医疗费用按照80%比例予以报销，年度报销限额60000元。

（七）以上慢性病在市外医疗机构门诊就医的，分别按照上述标准的50%予以报销，限额不变。

（八）合并两种及以上上述慢性病的，用药范围为各疾病对应的药品，报销限额就高不就低。享受慢性病门诊待遇的，每因慢性病住院一次，当年慢性病门诊报销限额下调20%，累计下调不超过60%。

（九）建档立卡低收入人口慢性病门诊报销比例提高5个百分点、年度报销限额在上述标准上提高5%。

（十）参保人员原已享受的门诊慢性病待遇不降低。

（十一）各预算责任区选择医疗技术水平较高的二级以上医疗机构，负责门诊慢性病的鉴定确认。加强门诊慢性病鉴定管理，建立门诊慢性病鉴定机构动态调整机制。市区负责门诊慢性病鉴定的医疗机构暂定为市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、市中医院、市第三医院（限精神疾病）。

第二十五条  由乡镇（街道）卫生计生服务中心组织的家庭医生签约服务，服务包费用由城乡居民医保基金报销40%，建档立卡低收入人口签约服务包费用报销45%。享受慢性病门诊的，报销费用纳入慢性病门诊限额。建档立卡低收入人口签约首诊在基层的，在乡镇医院普通门诊报销比例提高5个百分点，报销限额不变。

第六章  住院报销

第二十六条  起付线：

（一）乡镇一级医疗机构为300元，城区一级医疗机构500元