扬州市政府办公室关于印发《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知

各县（市、区）人民政府，经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会，市各委办局（公司），市各直属单位：

《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。




扬州市人民政府办公室

2018年9月29日

（此件公开发布）



为认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）和《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》 （ 苏政办发〔2018〕6号）文件精神，更好地发挥基本医疗保险对医疗服务供需双方的激励约束作用，引导医疗资源合理配置，进一步完善医保支付体系建设，现结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕市委、市政府“打造健康中国的扬州样本”部署要求，紧扣深化医药卫生体制改革目标，坚持医疗、医保、医药“三医联动”，切实保障参保人员基本医疗权益，持续推进全市基本医疗保险制度高质量发展。

二、基本原则

一是保障基本，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，明晰基本医保责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求。二是建立机制，发挥医保第三方优势，强化医保对医疗服务供方的激励和约束，通过制度化安排激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。三是精准测算，以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保人员需求和基金承受能力，合理确定总额控制指标和各类定额标准。四是统筹联动，注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，部门协同，多措并举，实现政策叠加效应。

三、工作目标

根据医疗、医保、医药“三医联动”的要求，按照“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的思路，围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。强化监管机制，确保医保基金安全和使用效益，确保参保人员基本医疗权益和医保制度可持续发展。

到2018年末，全市按病种付费数达到150种以上，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点协议管理医疗机构（以下简称定点医疗机构）及医疗服务，全市范围内逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。

四、重点任务

（一）全面实行医保付费总额控制

1.改革完善总额控制办法。要结合医保基金预算管理，提高基金支出总额控制指标的科学性、合理性和约束性，将医保付费总额控制范围从住院医疗费用逐步扩展到门诊医疗费用。稳步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替各具体定点医疗机构总额控制。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

2.合理确定总额控制指标。各级医保经办机构要充分考虑新形势下医疗资源供给的跨区域性，结合总额控制办法，形成合力，根据统筹地区年度医保基金支出总额控制指标和定点协议管理医药机构等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药分开、分级诊疗、医联体建设等因素，通过集体谈判协商，合理确定定点医疗机构、医联体年度总额控制目标。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向定点医疗机构、相关部门和社会公开。

3.建立健全总额控制激励约束机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医保对定点医疗机构的激励约束机制，强化协议管理。对低于年度总额控制指标协议要求的，结余部分指标由医疗机构转用；对超总额控制指标的医药机构合理增加的工作量，可根据履约情况按约定给予补偿，保证定点医疗机构正常运转。定点医疗机构要在与医保经办机构结算年度医保医疗费用后，及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外的自费费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。

（二）重点推行按病种付费

1.扩大按病种付费病种和定点医疗机构范围。鼓励支持定点医疗机构积极申报开展按病种付费，对临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病加快实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，完善医保基金支付。

2.加强医疗服务规范化管理。统一疾病分类编码（ICD­10）、手术与操作编码系统，明确病例及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

3.合理确定病种付费标准。全市统筹兼顾，以临床路径为指导，在保证疗效的基础上科学合理确定，引导适宜技术使用，节约医疗费用。病种付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，根据价格指数及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2­3年调整1次。城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分可归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。

（三）推行门诊统筹按人头付费

结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，依托首诊基层定点医疗机构推行门诊统筹按人头付费。逐步从糖尿病、高血压等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。到2020年，全市各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年城乡居民医保基金收入的30%左右。各地要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内基层药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。

（四）推行特殊疾病住院费用按床日结算

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

五、配套措施

（一）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按规定程序调整待遇政策。另行探索优化个人账户和统筹基金划拨结构方案，提高基金保障效益。

（二）建立健全谈判协商机制。各地要建立由人力资源社会保障部门牵头，卫生计生