南通市政府印发《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》的通知

通政发〔2015〕73号

USHUI.NET^®提示：根据《 南通市政府关于公布规范性政策性文件清理结果的通知》 （ 通政发〔2017〕59号）规定，继续有效

USHUI.NET^®提示：根据《 南通市政府关于公布规范性文件和非规范性文件清理结果的通知》 （ 通政发〔2020〕37号）规定，继续有效

崇川区、港闸区人民政府，市经济技术开发区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

  《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》已经2015年9月30日市十四届人民政府第54次常务会议审议通过，现予印发，请认真贯彻执行。

  南通市人民政府

  2015年10月16日


  为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系，根据《江苏省政府关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》 （ 苏政发〔2014〕39号）精神，结合我市实际，现就建立实施基本照护保险制度（以下简称“照护保险”）提出如下试行意见。

  一、指导思想和基本原则

  （一）指导思想

  深入贯彻落实党的十八大、十八届三中全会精神，坚持“以人为本，统筹安排”，培育发展社会化照护服务市场，建立覆盖全员、多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家、适合市情的照护保险制度，减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期照护的事务性及经济负担，努力提高参保人员的生活质量和人文关怀水平，共享南通经济社会发展成果。

  （二）基本原则

  照护保险的建立和实施与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应，保障基本照护需求，坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善；照护保险与医疗保险相对独立、相互衔接，实行分类管理。

  照护保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，独立核算、专款专用，接受社会监督。

  二、覆盖范围、基金筹集标准及方式

  （一）覆盖范围

  照护保险参保对象为市区（崇川区、港闸区、市经济技术开发区）范围内的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。

  （二）基金筹集标准

  照护保险建立初期，保险基金按照我市上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定，筹集标准暂定为每人每年100元，其中个人缴纳每人30元、医保统筹基金筹集每人30元、政府补助每人40元。

  基金筹资标准参照城镇常住居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，由市政府适时调整。逐步提高个人缴费、政府补助在筹资总额中的比重。

  （三）基金筹集方式

  照护保险基金按年度筹集，参加照护保险的人员按年度一次性缴纳。

  个人缴纳部分，参加职工基本医疗保险的人员，由市医疗保险经办机构统一从医疗保险个人医疗账户中划转；参加居民基本医疗保险的人员，在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳，其中未成年人（含在校学生）以及城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1~2级）由政府全额补助，个人无需缴纳。

  医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加照护保险的职工医保和居民医保人数分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金筹集。

  政府财政补助部分，由市财政于每年年初一次性划入。

  照护保险基金建立动态稳定的筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。市财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实基本照护保险基金。

  三、保险待遇

  （一）享受保险待遇条件

  因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，享受照护保险待遇。

  根据照护保险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大保障范围，适时将中度失能人员及失智老人纳入保障。

  （二）待遇保障范围

  参保人员接受下列定点服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围，由保险基金按标准支付：

  1.参保人员在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的。

  2.参保人员接受定点照护服务机构提供的上门照护服务的。

  3.参保人员符合以下情形之一，入住定点照护服务机构中的医疗机构照护床位接受照护服务的：

  （1）因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

  （2）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

  （3）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；

  （4）患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理，需要长期支持治疗的。

  照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

  （三）待遇保障标准

  经照护保险经办机构评定，符合享受待遇条件的人员，属于照护保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由照护保险基金按比例支付：

  1.在定点照护服务机构中医疗机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付60%，同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇。

  2.在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付50%。

  3.接受定点照护服务机构提供上门照护服务的，照护保险基金分服务项目按标准按月限额支付，月度限额暂定为1200元。

  四、结算办法和流程

  （一）结算标准

  照护保险经办机构对定点照护服务机构照护床位符合规定的照护费用，实行床日包干管理，按床日定额结算，床日费标准目前暂定为70元（可按医院、护理院、养老院分档）。定点照护服务机构应根据患者病情合理提供照护服务，不得将费用标准包干到每个享受待遇的人员。

  参保人员同时享受照护保险和医疗保险住院待遇的，其符合规定的医疗费用由医疗保险经办机构按床日定额结算。

  定点照护服务机构提供的符合规定、达到服务标准的居家照护服务，在支付标准范围内按实结算。

  （二）结算流程

  参保人员凭本人社会保障卡接受定点照护服务机构照护服务，照护服务终结后，照护服务费用通过社会保障卡联网结算。照护服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点照护服务机构；应由照护保险基金支付的费用，由照护保险经办机构与定点照护服务机构按月结算。