德州市医疗保障局等部门关于印发《德州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的通知

德州市医疗保障局等部门关于印发《德州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的通知

德医保发〔2019〕67号

USHUI.NET^®提示：根据《 德州市医疗保障局关于公布德州市医疗保障局部门行政规范性文件清理结果的通知》（德医保字〔2023〕3号》规定，继续有效。

各县市区医疗保障局（社会事业管理部、组织人事部）、财政局、卫生健康委、税务局：

现将《德州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》印发给你们，请认真组织实施。



德州市医疗保障局

德州市财政局

德州市卫生健康委员会

国家税务总局德州市税务局

2019年12月16日

（此件主动公开）

第一章 总 则

第一条 为切实做好生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》 （ 鲁政办发〔2019〕27号）要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本次两项保险合并是指本市行政区域内的所有用人单位在参加职工基本医疗保险的同时，为本单位在职职工同步参加生育保险，统一进行参保登记。医疗保险关系、生育保险关系不在同一县市区的，合并实施时，原则上生育保险随医疗保险参保缴费。

第三条 两项保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇不变，确保制度可持续。

第四条 医保部门牵头负责两项保险合并实施工作，制定相关政策，升级完善职工医保信息系统，做好经办服务管理工作;财政部门参与政策制定，负责基金合并后的财政专户管理，会同有关部门做好基金监督管理工作，并为经办服务和信息系统改造提供经费保障，负责提供机关事业单位名单;卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗行为;税务部门负责机关事业单位职工基本医疗保险费的征收，配合编制医疗保险费年度预算收支草案。

第二章 基金征缴

第五条 两项保险合并后，按照我市用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险缴费比例。

（一）企业用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按 7.5%的比例缴纳；职工个人缴费仍以本人上年度工资总额为基数，按 2%的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。

（二）单建统筹的用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按 5%的比例缴纳；职工个人不缴费。

（三）机关事业单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按 7.4%的比例缴纳；职工个人缴费仍以本人上年度工资总额为基数，按 2%的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。

（四）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）按 9%的比例缴纳。

缴费工资低于上年度全省城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资 60%的，以平均工资的 60%为缴费基数；超过 300%的部分不计入缴费工资基数。生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例，由市医疗保障局联合财政、税务部门根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡，略有结余原则，适当适时调整。

第六条 两项保险统一征缴，基金合并运行，统筹层次一致。生育保险基金收入不再单列，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

第三章 待遇保障

第七条 按规定缴纳生育保险和职工基本医疗保险费用的，享受生育保险待遇和职工基本医疗保险待遇，职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。生育保险待遇包括：

（一）生育津贴

1、生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以 30 天再乘以产假天数。具体产假天数为：女职工正常生育的为 98 天，其中产前可以休假 15 天；难产的，增加产假 15 天；生育多胞胎的，每多生育 1 个婴儿，增加产假 15 天。女职工怀孕未满 4 个月流产的，享受 15 天产假；怀孕满 4 个月流产的，享受 42 天产假。

2、机关事业单位参保人员产假期间工资仍由原渠道解决，不享受生育津贴。

3、退休人员不享受生育津贴。

（二）生育医疗费。

对职工顺产、经阴难产、剖宫产、妊娠期检查、并发症和实行计划生育手术及计划生育手术并发症发生的生育保险统筹范围内的医疗费，分五大类实行限额结算。统筹范围内实际医疗费超过限额标准的部分由个人负担，低于限额结算标准的，据实结算。职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的，发生的生育保险统筹范围内的医疗费实行按项目据实结算，个人不负担（详见附件）。

生育保险待遇标准由市医疗保障部门会同市财政部门，根据国家、省有关规定和基金收支状况适时调整。

第八条 个体参保人员不享受生育保险待遇。女性个体参保人员住院分娩费用由职工基本医疗保险统筹基金给予定额补助，补助标准为：自然分娩 1200 元，剖宫产 2000 元。

第九条 参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照我市职工生育医疗费标准的 50%享受生育补助金。

第十条 用人单位按国家、省相关规定，参加职工基本医疗保险并按时足额缴纳医保费的，其职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费不满 1 年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满 1 年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。女性个体参保人员享受生育住院费用补助待遇执行个体参保人员医疗费用免责期政策。

第十一条 生育医疗费用执行我省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

第四章 提升经办服务水平

第十二条 统一两项保险定点医疗服务管理。医疗保险经办机构要完善医疗服务协议内容和指标，充分利用协议管理，推进医疗保障智能监控系统建设，强化对生育医疗服务的监督，促进生育医疗服务行为规范，控制生育医疗费用不合理增长。

第十三条 两项保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。各县市区要按照放管服改革要求，简化办理流程，缩短办理时限，推动经办服务水平提质增效。利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，将生育保险医疗费用结算平台并入职工基本医疗保险结算平台。

第五章 附 则

第十四条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第十五条 本办法自2020 年1月1日起实施，有效期至2024年 12 月 31 日。原有规定与本办法不一致的，按本办法执行。

文件正文见附件

为切实做好生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，我市出台了《德州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》（以下简称《实施办法》），现将政策解读如下：

一、起草背景和过程
两项保险合并实施是党的十八届五中全会提出的明确要求，并列入了中央深改重点任务。2017年1月，国务院办公厅发文部署在12市试点两项保险合并实施。今年3月6日，国务院办公厅印发《