镇江市人民政府关于修订《镇江市社会医疗保险办法》的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 镇江市人民政府关于印发《市政府规章清理目录》《市政府规范性文件清理目录》（有效、修订、延长有效期）的通知》 （ 镇政发〔2021〕39号）规定，有效

USHUI.NET^®提示：根据《 镇江市人民政府关于印发《市政府规章清理目录》《市政府规范性文件清理目录》（修订、废止、延长有效期）的通知》 （ 镇政规发〔2023〕5号）规定，有效期延长至2028年9月30日。

各辖市、区人民政府，镇江新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：

为全面贯彻《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，经市政府第31次常务会议讨论通过，决定对《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发〔2007〕117号）作如下修改，请认真贯彻执行。

1．将第八条第一款修改为：“市人力资源和社会保障部门为市社会保险行政部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。”

2.将第十六条修改为：在职人员（含个人单独参保达法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳统账结合基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性满30年，女性满25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

未达到国家规定的缴费年限的退休人员，可以缴费至国家规定年限；也可以由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按用人单位和职工个人缴费比例之和）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费（以个人身份参保或与退休前所在单位不存续劳动关系期间的应由个人补缴），方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

1995年12月31日前参保并连续不间断的参保人员，其在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。

本市户籍的居民基本医疗保险参保人员自2004年1月1日起连续参保且其家庭成员全部参加社会医疗保险，达到70周岁时，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，由政府财政全额补助，享受居民基本医疗保险待遇。

3.将第十八条修改为：用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，优先清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。在资产清算期间，应继续缴纳基本医疗保险费。

对已达到法定退休年龄，但视同缴费年限和实际缴费年限累计不足国家规定年限的人员，须按其差额年限补缴基本医疗保险费用。补缴后，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

4.在第二十六条第二款后增加一款作为第三款：在职人员在参保年度内发生缴费基数变动的，当年个人账户划入资金于年末进行清算，并于下一年年初一次性划入全年额度时予以统一结算调整。

5．在第三十二条增加一款作为第二款：用人单位和个人逾期6个月未缴纳医疗保险费的，视为中断参保。中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

6.将第三十五条修改为：参保人员发生的医疗费用，按照由市社会保险行政部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

参保人员自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，不享受本办法规定的医疗保险待遇，但有危及生命体征须就近抢救的除外。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。具体按国家、省有关规定执行。

7.将第三十八条第一款修改为：患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病（精神分裂症：偏执型、青春型、紧张型、单纯型；偏执性精神障碍；心境障碍：躁狂发作、双相情感障碍，属于公共卫生项目的除外）、实施计划生育手术后遗症（经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认）及见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。

8.将第八十一条修改为：用人单位和参保人员、医疗机构和药品经营单位等医疗保险服务机构及其工作人员违反本办法规定的，由市社会保险行政部门和其他有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定给予行政处罚。

9.将第八十七条修改为：医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市社会保险行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

10.删去第四十四条、第八十二条、第八十三条、第八十四条、第八十五条、第八十六条、第八十八条。

11．所有“市医保部门”均改为“市社会保险行政部门”。

12.上述内容修改后，条文顺序作相应调整，并重新公布。





                                                  二○一一年九月五日






第一章 总  则

第一条 为建立健全适应社会主义市场经济发展的社会医疗保险制度，切实保障人民群众的基本医疗需求及医疗权益，根据国家有关法规、政策，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险管理工作。

第三条 社会医疗保险制度必须遵循建立以基本医疗保险为基础、补充医疗保险为辅助、社会医疗救助为扶持的多层次、多形式的全民社会医疗保障体系的原则；社会医疗保险保障水平与社会生产力水平相适应的原则；公平与效率相结合、权利和义务相对应的原则；所有社会成员都必须参加社会医疗保险，并实行属地管理的原则；逐步提高统筹层次和社会医疗保险基金全市统筹的原则。

第四条 本市实行多层次的基本医疗保险制度。基本医疗保险制度包括统账结合基本医疗保险、居民基本医疗保险、特殊人群医疗费用统筹三种医疗保险形式。

（一）统账结合基本医疗保险。本市行政区域内的下列用人单位和职工，必须参加统账结合基本医疗保险：

1．机关、团体、企业、事业单位和民办非企业单位及其职工；

2．个体工商户及其雇工、城镇自雇人员；

3．非全日制用工人员；

4．在本市办理就业登记的非本市户籍的在职人员以及在职的外国人和港、澳、台人员。

有条件的城镇居民、农村居民以及其他社会成员，可根据自身经济条件，自愿参加统账结合基本医疗保险。

（二）居民基本医疗保险。本市行政区域内的未参加统账结合基本医疗保险的下列人员，必须参加居民基本医疗保险：

1．具有本市户籍的城镇居民、农村居民；

2．大专院校、中技、中专、中小学等学校的在校学生（含幼儿园，下同）；

3．少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业及其职工；

⒋未满十八周岁且不在校的本市城乡居民（含学龄前儿童，下同）。

持有一年以上本市暂住证、未办理就业登记的非本市户籍人员，或者从事流动性工作的农民工，可自愿参加居民基本医疗保险。

（三）特殊人员医疗费用统筹。特殊人员医疗费用统筹设有两种类型的统筹方式，即离休人员医疗费用统筹，革命伤残军人医疗费用统筹。

1．离休人员医疗费用统筹。本市所辖行政区域内所有用人单位的离休人员、建国前参加革命工作的老工人都必须参加离休人员医疗费用统筹。

2．革命伤残军人医疗费用统筹。本市所辖行政区域内的一至六级革命伤残军人都必须参加革命伤残军人医疗费用统筹。

第五条 在实行多层次基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，即设立大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险等补充医疗保险形式。

第六条 建立以扶持困难群体为主及面向社会多元化资金来源的社会医疗救助制度。

第七条 鼓励单位和个人在参加社会医疗保险的基础上参加商业健康保险。

第八条 市人力资源和社会保障部门为市社会保险行政部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。

市卫生、财政、教育、审计、药品监督、民政、工商、税务、物价等部门按照各自职责，协同做好社会医疗保险管理工作。

设立市社会医疗保险经办机构，负责市区社会医疗保险的业务经办工作。医疗保险经办机构根据工作需要，可在本统筹地区设立工作站点，形成服务网络。

第九条 结合社会医疗保险制度的建立，积极推进医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为人民群众提供比较优质的服务，满足人民群众基本医疗服务的需要。



第二章 基本医疗保险基金的征缴和管理

第十条 基本医疗保险基金构成如下：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）个人缴纳的基本医疗保险费；

（三）政府财政补助资金；

（四）基本医疗保险费的利息；

（五）基本医疗保险费的滞纳金；

（六）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第十一条 统账结合基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以全部职工上年度工资总额之和为缴费基数，按9%的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金两部分组成。居民个人缴费部分，原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员，由单位和个人各承担一半；原享受机关事业单位儿童医疗统筹待遇及企业劳保医疗待遇的职工子女由负责其医疗待遇的单位承担一半；其他人员由个人缴纳。

基本医疗保险费不得减免。

第十二条 政府对无收入或者低收入的困难群体缴纳医疗保险费给予补助。

鼓励集体经济组织对居民缴纳社会医疗保险费给予补助。

第十三条 职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

除第十一条第一款规定以外的其他统账结合基本医疗保险参保人员，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第十四条 经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费，统一由市社会医疗救助资金支付；“5060”（女性年满50周岁、男性年满60周岁以上）老年非职工居民参加居民基本医疗保险个人缴费享受照顾政策，个人应缴费用的一定比例部分，由政府财政资金补助。 

第十五条 失业人员可继续参加统账结合基本医疗保险，由医疗保险经办机构委托社会化管理机构统一办理或自行直接到医疗保险经办机构办理。失业期间，由个人以上年度全省在岗职工平均工资的60%作为缴费基数、按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；个人领取的医疗费补贴应充抵应缴纳的基本医疗保险费。

第十六条 在职人员（含个人单独参保达法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳统账结合基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性满30年，女性满25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

未达到国家规定的缴费年限的退休人员，可以缴费至国家规定年限；也可以由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按用人单位和职工个人缴费比例之和）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费（以个人身份参保或与退休前所在单位不存续劳动关系期间的应由个人补缴），方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

1995年12月31日前参保并连续不间断的参保人员，其在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。

本市户籍的居民基本医疗保险参保人员自2004年1月1日起连续参保且其家庭成员全部参加社会医疗保险，达到70周岁时，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，由政府财政全额补助，享受居民基本医疗保险待遇。

第十七条 统账结合基本医疗保险费缴费基数参照线或缴费比例，以及居民基本医疗保险个人缴费和政府财政补助标准需要调整时，由市社会保险行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后向社会公布。

第十八条 用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，优先清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。在资产清算期间，应继续缴纳基本医疗保险费。

对已达到法定退休年龄，但视同缴费年限和实际缴费年限累计不足国家规定年限的人员，须按其差额年限补缴基本医疗保险费用。补缴后，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第二十条 任何单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费；用人单位录用新人员之日起30日内必须为其办理基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费。

第二十一条 用人单位应按时向医疗保险经办机构如实申报职工上一年度工资总额，医疗保险经办机构按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。 

第二十二条 统账结合基本医疗保险费的征缴由医疗保险经办机构委托银行统一办理；确有特殊情况的，也可直接向医疗保险经办机构缴纳。居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府（镇江新区管委会）负责，按乡镇（街道）、村（居委会）逐级落实征缴；在校学生由所在学校代收；居民子女由负责其医疗待遇的父母所在单位代收；不在参保登记期间的刚出生婴儿可直接向医保经办机构或其指定单位缴纳。

第二十三条 用人单位及职工必须按本办法的规定，按季缴纳基本医疗保险费（每季度第一个月的10日前）；职工人数较少的单位（10人以下）及其职工、以个人身份参加统账结合基本医疗保险（含委托社会化管理机构管理的失业人员、自雇人员、其他人员，下同）以及参加居民基本医疗保险的参保人员，应在每年度结束前（12月25日）缴纳下年度基本医疗保险费用。

第二十四条 基本医疗保险基金实行财政专户储存，单独核算，分账管理，专款专用。存入财政专户的基本医疗保险基金，按照国家规定的银行利率计息。



第三章 个人账户

第二十五条 统账结合基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人账户。

居民基本医疗保险基金不设个人账户，不适用本章条款。

第二十六条 医疗保险经办机构在参保人员办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，为参保人员建立个人账户。

个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度：

（一）45周岁以下的人员按本人上年度工资总额的4%划入；

（二）45周岁(含45周岁)以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入；

（三）退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

在职人员在参保年度内发生缴费基数变动的，当年个人账户划入资金于年末进行清算，并于下一年年初一次性划入全年额度时予以统一结算调整。

用人单位或个人未按规定申报工资总额或退休金总额时，个人账户分别按本办法第十三条第二款规定的缴费基数或全市退休人员平均基本养老金划入。新参保人员，在办理参保手续的次月，一次性划入从参保起始月至本年底的个人账户。

第二十七条 个人账户分设一级账户和二级账户，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分，其余为一级账户。

个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人账户，结转下年。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转下年度使用及转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。

第二十八条 参保人员一级个人账户用于支付当年发生的符合本办法规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。二级个人账户用于起付线以上的个人支付；参加规定的补充医疗保险的个人支付；市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

使用参保人员个人账户资金参加其他补充医疗保险的具体方法由市社会保险行政部门拟定具体方案，向市政府报批后实施。

第二十九条 参保人员迁移出本市的，应按规定办理个人账户转移手续，其个人账户结余资金随同转移。确实无法转移的，办理基本医疗保险注销手续，可根据本人意愿划入其亲属等人的个人账户，或可支付其本人的医疗费用，支完为止。

第三十条 参保人员与用人单位终止或解除劳动关系，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理有关手续，其个人账户结余资金由医疗保险经办机构予以保留，再参保时，可继续使用。未参保的，在其发生医疗费用而无力支付时，可使用原个人账户结余资金予以支付。

第三十一条 参保人员死亡后，个人账户注销，结余的个人账户资金划入其合法继承人的个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，结余的个人账户资金，可用于支付其继承人的医疗费用，用完为止；没有合法继承人的，个人账户结余资金划入社会统筹基金。



第四章 基本医疗保险待遇

第三十二条 依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

用人单位和个人逾期6个月未缴纳医疗保险费的，视为中断参保。中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

第三十三条 参保人员患病，必须持医疗保险经办机构制发的《医疗保险证历》及本人的“医疗保险卡”，到医疗保险定点医疗机构就诊。

第三十四条 参保人员在本人所定点的社区卫生服务机构就诊享受药品“零差率”（社区卫生服务机构使用《社区药品目录》中药品，由医疗保险经办机构统一组织招标，并统一按招标价计价）政策待遇。

第三十五条 参保人员发生的医疗费用，按照由市社会保险行政部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

参保人员自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，不享受本办法规定的医疗保险待遇，但有危及生命体征须就近抢救的除外。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。具体按国家、省有关规定执行。





第一节 统账结合基本医疗保险

第三十六条 首次参加统账结合基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位(10人以下)及其职工以及其他个人单独参保并缴费的人员，在从参保并缴费之日起的6个月内，可以使用其个人账户支付所发生的符合规定的医疗费用；个人账户不足支付的部分，全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险待遇。除此之外的用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从次月起享受基本医疗保险待遇。

第三十七条 参保人员发生的医疗费用，按下列规定支付：

（一）设立社会统筹基金的起付标准，在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%。

（二）参保人员发生的门诊医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付，并采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付60%，个人支付40%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%；在定点社区卫生服务机构就诊的，社会统筹基金支付85%，个人支付15%。

（三）参保人员发生的住院医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。即10000元（含10000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机构就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）；10000元以上至50000元（含50000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半，社会统筹基金相应增加支付比例。

（四）同一年度内，参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为50000元。超过最高限额以上部分的医疗费用，按本办法第五十三条的规定执行。但是，缴费年限不足5年的参保人员，每相差1年，其医疗费用最高限额下降5000元，下降后的实际限额与本条款所规定最高限额50000元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。

（五）参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)，同一年度内最高不超过4500元；超出4500元以上的部分，由社会统筹基金支付。

第三十八条 患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病（精神分裂症：偏执型、青春型、紧张型、单纯型；偏执性精神障碍；心境障碍：躁狂发作、双相情感障碍，属于公共卫生项目的除外）、实施计划生育手术后遗症（经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认）及见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。

患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，所需治疗癌症以及进行肾透析超过起付标准以上的符合本办法规定的医疗费用，由社会统筹基金支付。

第三十九条 参保人员凭二级医院及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药，以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的费用，由个人账户予以支付。个人账户不足支付的部分由个人自付，个人自付的部分不得记入起付标准。

第四十条 参保人员使用人工器官、体内置入材料和标有报销最高限价的一次性医用材料，按不超过最高限价的费用予以结算；参保人员使用未标有报销最高限价的一次性医用材料时，按医疗价格管理规定的价格进行结算。

第四十一条 参保人员因病情需要进行器官、组织移植(限肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管以及骨、骨髓移植)时，移植过程中的住院医疗费用按本办法基本医疗保险待遇的规定支付。

第四十二条 参保人员确因病情需要转到外地医院诊治的，须由有转诊权的定点医疗机构确认同意并报医疗保险经办机构备案后，方可转外地医院就诊。

转外地医院诊治所发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用，按下列办法支付：

（一）在外地特约医院（市医保等部门共同确定，向社会公布执行。下同）转诊就医的，个人应先自付医疗总费用的20%，然后按本办法第三十七条、第五十三条的规定予以支付；

（二）在非特约的外地医院转诊就医的，个人应先自付医疗总费用的30%，然后按本办法第三十七条、第五十三条的规定予以支付；

（三）未按本条规定办理转诊手续自行在外地医院就诊的，其所发生的医疗费用全部由个人自付。

第四十三条 长期驻外地工作的人员和异地安置居住的人员，可申请在当地一所二级以上医院(含二级医院)和就近一所一级医院就诊，所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。 

参保人员出差、探亲等外出期间患急性病所发生的医疗费用，可持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。



第二节 居民基本医疗保险

第四十四条 参加居民基本医疗保险的参保人员在基金收缴截止日前缴纳参保费用的，可在下一年度享受居民基本医疗保险待遇。

第四十五条 居民基本医疗保险参保人员（不含在校学生、居民子女）发生的医疗费用，按下列规定支付：

（一）在定点社区卫生服务机构或本人的定点医院发生的门诊医疗费用，由居民基本医疗保险基金补偿40%；

（二）在定点医疗机构因患慢性肾衰竭、癌症特殊病种进行肾透析、治疗癌症的门诊医疗费用，由居民基本医疗保险基金补偿50%。

（三）在定点社区卫生服务机构所发生的住院医疗费用，分次结算、分段补偿。其中300元以上5000元（含5000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿50%；5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿60%；10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿80%；30000元以上的部分，医疗保险基金补偿90%。

（四）同一年度累计最高补偿金额为150000元。

因居民基本医疗保险筹资水平的提高，上述待遇支付水平相应调整时，由市社会保险行政部门会同市相关部门提出调整方案，报经市人民政府批准后实施。

第四十六条 在校学生和居民子女，在校学习期间因意外伤害事故而发生的门、急诊医疗费用，由医疗保险基金补偿50%；患慢性肾衰竭、癌症特殊病种进行肾透析、治疗癌症的门诊费用，由医疗保险基金补偿50%；其他普通门诊费用不予补偿。

在校学生和居民子女的住院医疗费用补偿执行本办法第四十六条第（三）、（四）项规定，且可依据就近原则在市区范围内各定点医疗机构就诊，不降低补偿比例。

第四十七条 享受计划生育独生子女“三免”政策待遇的职工子女、在校学生，其门诊医疗费用和不符合本办法规定的住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇的单位，按计划生育独生子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的，学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。

第四十八条 参保人员在外务工期间发生的符合本办法规定的门诊的急诊医疗费用，可凭务工单位或当地村（居）委会外出务工证明，直接按规定报销，不降低报销比例。

第四十九条 居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度。参保人员原则上应首先在本人所定点的医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由本人所定点的医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则。

转诊至市区二级及以上定点医疗机构或者在辖市（含丹徒区）定点医疗机构就诊的，其住院医疗费用的补偿均按本办法第四十六条第（三）项规定的补偿比例下降20个百分点后予以补偿。

因病情需要转诊至外地医院住院治疗的参保人员，由具有转诊权的定点医疗机构出具转诊手续，并至本人所定点的医疗机构办理登记手续后，其发生的符合本办法规定的住院医疗费用，分别按本办法第四十六条规定的补偿比例的50%予以补偿。未办理转诊登记手续而自行至外地医院住院治疗的不予补偿。

急诊、抢救病人可在就近医疗机构就诊住院，但应由家属等凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至本人所定点的医疗机构补办转诊登记手续。



第五章 补充医疗保险

第一节 大病高额医疗费用统筹

第五十条 建立大病高额医疗费用统筹（以下简称大病医疗统筹）制度。参加统账结合基本医疗保险的所有参保人员（包括退休人员），必须同时参加大病医疗统筹。

第五十一条 大病医疗统筹资金由个人缴纳。在职人员以本人上年度工资总额为基数按0.5%的比例缴纳，退休人员每人每月缴纳4元（缴纳标准由市社会保险行政部门根据需要调整，向社会公布后执行）。用人单位所属在职职工由用人单位按月从职工工资中代扣，所属退休人员由用人单位代缴或养老保险经办机构按月从退休金中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。其他各类人员由本人直接与基本医疗保险费一并缴纳。按年度缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人应按年度一并缴纳大病医疗统筹资金。

第五十二条 大病医疗统筹资金用于支付参保人员因病情需要发生的部分特殊医疗费用和年度内超过基本医疗保险费用最高限额以上部分的医疗费用。具体支付办法为：

参保人员因病情需要，经治疗单位出具证明，医疗保险经办机构审核批准安装的人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）费用，在规定的最高限价内，大病医疗统筹资金支付90%，个人支付10%。