德州市人民政府办公室关于印发《德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法》的通知

德政办发 〔2010〕 38号

各县（市、区）人民政府（管委会），市政府各部门∶

《德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

德州市人民政府办公室

二〇一〇年十二月三十一日

第一章 总则

第一条 为完善城镇医疗保险政策，提高城镇医疗保险保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 （ 国发〔1998〕44号）、市政府《关于印发《德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知》 （ 德政发〔2000〕157号）、市政府《关于印发《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知》 （ 德政发 〔2008〕 23号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇医疗保险是指城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险，城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗救助社会统筹（以下简称大额医疗保险）和逐步实施的公务员补助医疗保险，以及企业为职工建立的补充医疗保险。

第三条 本办法适用于我市行政区域内的城镇职工和城镇居民。城镇职工是指所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）的职工和退休人员（含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员，下同）;乡镇企业的职工;城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员（以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员）等（以下简称个体劳动者）。城镇居民是指中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生）;托幼机构在册儿童以及未满18周岁的未成年人;男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民;全日制在校大学生（含职业学院的大专生）;其他符合条件的非从业城镇居民。

第四条 城镇基本医疗保险市级统筹，按照统一管理、分级经办的原则，实行统一的政策和管理办法，做到统一参保范围和项目，统一缴费基数，统一缴费比例，统一支付标准，统一经办流程，统一信息管理。各县（市、区）不得自行调整或制定医疗保险政策。建立调剂金制度，并逐步提高调剂比例，最终实现统收统支。坚持以收定支原则，适时调整医疗保险费率和待遇标准，合理控制基金结余，完善政策办法，促进医疗保险基金的增收节支。

城镇基本医疗保险市级统筹采取分步实施的办法，德城区、经济开发区、运河经济开发区2010底前先行实施，其他县市2011年12月底前实施。

第五条 市人社局负责组织实施城镇医疗保险市级统筹工作，制定有关实施细则。

第六条 财政、卫生、审计等有关部门，按照各自职责范围，配合人社部门做好本办法的实施工作。

第二章 城镇职工基本医疗保险

第一节 医疗保险费征缴

第七条 城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数，按6%的比例缴纳;职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以在岗职工平均工资的60%为缴费基数;超过300%的部分不计人缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险，以全省上年度在岗职工平均工资为基数，按8%的比例缴纳。缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，最高不得超过300%。

应参保而未参保企业及个人应按规定补足基本医疗保险费，其符合国家和省有关规定的连续工龄或缴纳养老保险的年限，视同为医疗保险缴费年限。未按规定时间参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其从业人员，应按规定补缴应缴未缴的医疗保险费。补缴医疗保险费的标准应按城镇职工基本医疗保险基金15%的年结余率计算补缴数额，补缴的基本医疗保险费并入统筹基金。补缴时间计算为参保年限，但不计个人账户。补缴费用的时间段内职工发生的医疗费仍按原渠道解决，医疗保险经办机构不予报销。

第八条 困难企业经申请认定后，可按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费，社会保险经办机构将其全部划入统筹基金，不建个人账户，参保人员可享受统筹基金支付的城镇职工基本医疗保险待遇。

第九条 凡参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，均应参加大额医疗保险。

第十条 大额救助金按每人每年84元的标准筹集，其中用人单位和职工个人（含退休、退职人员）各缴纳42元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休（职）手续的人员，自领取养老金之月起，由单位按每月7元的标准一次性缴足本年度大额救助金。未实行养老金社会化发放的退休（职）人员，其大额救助金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳;实行养老金社会化发放的退休（职）人员的大额救助金由社会保险经办机构代为扣缴。

大额救助金筹集标准由市人社局会同市财政局，根据收支情况适时调整。

第十一条 实行城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度。参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，缴纳基本医疗保险费的最低缴费年限（含视同缴费年限）女满20年、男满25年，方可享受基本医疗保险待遇。符合国家和省有关规定的连续工龄或工作年限，经人社部门认定，视同基本医疗保险缴费年限。除失业人员领取失业救济金期间外，参保人员不得断保。办理退休（职）时，不足缴费年限的，须由用人单位和本人以其退休（职）时的缴费基数为基数（不得低于上年度全省在岗职工平均工资的60%），按规定一次性补缴至最低缴费年限。未按规定一次性补缴的，不享受退休人员医疗保险待遇，终止医疗保险关系。

参加城镇居民基本医疗保险的一般居民，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按4∶1折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第十二条 用人单位关闭、破产的，依照国家有关法律、法规规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转让的，由合并、分立后的单位和受让单位负担其欠缴的基本医疗保险费。

破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按全市上年度退休人员人均医疗费标准，为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

第十三条 基本医疗保险费由市及各县（市、区）人社部门负责征缴。其中，市及中央、省属单位和养老保险关系由市社会保险经办机构管理的个体劳动者，以及运河经济开发区所属企业由市人社局负责征缴。大额医疗社会保险费与基本医疗保险费一并征缴。

第二节 城镇职工基本医疗保险基金管理

第十四条 城镇职工基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户基金构成。

个人账户基金;凡按8%的缴费比例缴纳基本医疗保险费的，单位职工和个体劳动者建立个人账户基金，其计入标准如下∶参保单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例计入个人账户∶职工以本人缴费工资作为计算基数，40岁以下（含40岁）按0.5%计入;41岁及以上按1.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。参保个体劳动者，40岁以下（含40岁）按2.5%计人;41岁及以上按3.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。个人账户基金主要用于参保人员门诊医疗、药店购药和住院后个人负担的费用。

统筹基金∶用人单位和个体劳动者缴纳的基本医疗保险费，划入个人账户后的剩余部分为统筹基金，由社会保险经办机构集中管理，用于支付参保人员的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用。

第十五条 城镇职工基本医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂，个人账户和大额医疗社会保险费实行全市统收统支。

第十六条 各县（市、区）的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人社局会同市财政局向各县（市、区）下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。基金征缴计划根据各县（市、区）已参保人数和扩面计划确定，医疗费用支出计划根据上年度不同群体的平均医疗费水平，适当考虑医疗费增长因素综合确定。各县（市、区）因超额完成扩面征缴计划而导致医疗费超支的合理部分，市人社局、市财政局予以确认;扩面征缴计划未完成的，其医疗费用支出计划相应减少。为做好医疗保险基金征缴和支付管理，建立基金收缴支付管理考核奖惩制度，具体办法由市人社局、市财政局研究制定。

第十七条 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。开展医疗保险市级统筹前，由审计部门会同人社部门对各县（市、区）医疗保险历年结余基金进行审计，医疗保险历年结余基金是市统筹基金的组成部分，县（市、区）结余基金仍留存当地管理。各县（市、区）确需动用历年结余的，需经市人社局、市财政局批准后方可使用。

各县（市、区）按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的20%上解调剂金。完成基金征缴计划的，医疗费超支的合理部分由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂∶未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费支出计划的增支部分，由各县（市、区）自行筹资解决。各县（市、区）年终累计结余，须全额上解。

第十八条 个人账户资金和大额医疗救助金历年结余部分及今后征缴部分全额上解，所发生的医疗费用由市社会保险经办机构统一支付。

第十九条 社会保险经办机构应当健全基本医疗保险基金、大额救助金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，并单独列账管理。

第二十条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人账户资金情况，并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第三节 城镇职工医疗保险待遇

第二十一条 城镇职工医疗保险的服务范围和支付标准按我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准（以下简称"三大目录"）及相应的管理办法执行。

第二十二条 城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金支付实行年度最高支付限额制度。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为50000元，大额医疗救助金最高支付限额为180000元。

基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金年度最高支付限额，由市人社局会同市财政局视基金结余情况适时调整。

第二十三条 城镇职工医疗保险统筹基金支付住院费用，根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，符合医疗保险"三大目录"规定的，纳入医疗保险基金支付范围。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，首次住院起付标准分别为450元、550元、650元，在一个医疗年度内第二次住院（含以后）起付标准降低20%。在起付标准以上，最高支付限额以下部分，主要由基本医疗保险统筹基金支付，但个人仍要按分段累计的方式负担一定比例。

在职人员在一级医院支付范围内的医疗费，个人负担比例如下∶1.5000元以下的，个人负担11%;2.5000元以上至10000元以下部分，个人负担9%;3.10000元以上至最高支付限额部分，个人负担6%。

在职人员在二级医院支付范围内的医疗费，个人负担比例如下∶1.5000元以下的，个人负担16%;2.5000元以上至10000元以下部分，个人负担11%;3.10000元以上至最高支付限额部分，个人负担9%。

在职人员在三级医院支付范围内的医疗费，其个人负担比例如下∶1.5000元以下的，个人负担19%;2.5000元以上至10000元以下部分，个人负担14%;3.10000元以上至最高支付限额部分，个人负担11%。

纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下，退休（职）人员的个人负担比例比在职职工降低5个百分点。

其中，参保患者（含退休、退职人员）首次住院，或从出院之日至再次住院之日超过3个月，一次住院医疗费用在3000元以下的不执行起付标准，执行以下办法∶1.1000元以下的，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，个人负担30%;2.1000元以上至2000元以下的，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，个人负担25%;3.2000元以上至3000元以下的，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，个人负担20%。

本条所指"以下"含本数，"以上"不含本数。基本医疗保险统筹基金起付标准和个人负担比例，由市人社局会同市财政局适时调整。

第二十四条 参保人员患规定的特殊疾病病种就医发生的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。特殊疾病病种由市人社局根据我市实际情况确定，并制定管理办法。

第二十五条 参加大额医疗社会保险的人员患病时，医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用，大额医疗救助社会统筹金支付85%。

第二十六条 纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内住院普通病房床位费最高支付限额;一级医院10元，二级医院15元，三级医院20元。其他病房床位费按《山东省医疗机构收费项目和收费标准》执行。

第二十七条 参保人员因病情确需转往市外住院治疗的，须由当地最高级别的医疗机构提出转院申请，经当地社会保险经办机构批准后方可转外治疗。其转外住院医疗费用符合我市"三大目录"规定范围的，个人先自付10%，余下部分再按本办法规定的待遇标准执行。

第二十八条 参保人员因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院住院的，应在住院后5个工作日内通知参保地社会保险经办机构备案，经核查属实的，其住院医疗费用符合我市城镇职工基本医疗保险"三大目录"规定范围的，个人先自付10%，余下部分再按本办法规定的待遇标准执行。

第二十九条 参保人员个人在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的，实行6个月的免责期。免责期内，应按规定缴纳医疗保险费，划记个人医疗账户，不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起，享受相应的医疗保险待遇。

连续缴费7个月至12个月的，住院医疗统筹基金支付最高限额为本人当年应缴纳医疗保险费额的3倍;连续缴费13个月至24个月的，住院医疗统筹基金年支付最高限额为本人当年应缴额的6倍;连续缴费25个月至36个月的，住院医疗统筹基金年支付最高限额为本人当年应缴额的9倍;连续缴费三年以上的，享受基本医疗保险规定的待遇。参保前所患疾病在市人社局公布的特殊疾病病种范围的，自参保之日起3年内不享受基本医疗保险特殊疾病待遇。

个体劳动者参加医疗保险后应连续、及时、足额缴纳医疗保险费。缴费中断3个月以上的，视为自动断保，从第4个月第1日起停止享受医疗保险待遇。中断后重新缴费的，应补缴欠缴的医疗保险费，欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付，补缴时间可计算为缴费年限。补缴欠费后方可按规定享受基本医疗保险待遇。

第三十条 建立缴费基数与医疗待遇挂钩机制。用人单位及个人平均缴费基数达到上年度全省在岗职工平均工资101%-150%的，统筹基金支付比例提高0.5个百分点;达到151%-200%的，统筹基金支付比例提高1.5个百分点;达到201%-250%的，统筹基金支付比例提高2.5个百分点;达到251%-300%的，统筹基金支付比例提高4个百分点。

统筹基金支付比例最高不得超过100%。

第三章 城镇居民基本医疗保险

第三十一条 基金筹集标准∶未成年、成年和老年城镇居民每人每年缴纳医疗保险费数额仍执行市政府《关于印发《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知》 （ 德政发 〔2008〕 23号