四川省医疗保障事务中心关于印发《四川省省本级医疗保障定点医药机构协议管理经办规程》的通知

各医药机构：

为进一步加强和规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及《四川省医疗保障局关于印发〈四川省医药机构医疗保障定点评估细则（试行）〉的通知》（川医保规〔2021〕22号）和《四川省医疗保障局关于进一步做好医药机构医疗保障定点评估工作的通知》等相关要求，结合省本级经办工作实际，对经办规程进行了修订完善，现印发给你们，请遵照执行。原《四川省省本级基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（川医保中心办〔2021〕7号）废止。


四川省医疗保障事务中心

2022年4月1日





第一章 总则

第一条 为进一步加强和规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及《四川省医疗保障局关于印发〈四川省医药机构医疗保障定点评估细则（试行）〉的通知》（川医保规〔2021〕22号）和《四川省医疗保障局关于进一步做好医药机构医疗保障定点评估工作的通知》等相关要求，四川省医疗保障事务中心结合省本级经办工作实际，制定本经办规程。

第二条 本规程适用于成都市行政区域内依法设立申请纳入省本级协议管理的各类医药机构。

（一）取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构：

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

4.独立设置的急救中心；

5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

6.养老机构内设的医疗机构。

7.互联网医院可依托其实体医疗机构按相关规定申请。

（二）取得药品经营许可证，依法设立的零售药店。

第三条 依法设立的各类医药机构按照公平、公开、自愿的原则，根据自身服务能力，申请纳入定点协议管理。

第四条 自愿申请定点协议管理的医药机构，需遵守医疗保障、卫生健康、市场监管、药品监督、药品采购和医药价格管理等法律、法规、规章及有关政策,并如实提供服务范围、服务能力、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合四川省医疗保障事务中心做好评估工作。



第二章 申请受理

第五条 医疗机构申请定点

（一）基本条件。

1.正式运营至少3个月；[1]

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构设内部医保管理部门，并有专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、药品和医用耗材进销存管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5.具有符合医保协议管理要求的医疗机构信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员、基金结算清单等相关信息，为参保人员提供直接联网结算；

6.设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，能按规定使用国家统一的医保编码；

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件；

8.医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（3）未依法履行行政处罚责任的；

（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）申请材料。

凡符合基本条件的医疗机构可向四川省医疗保障事务中心提起申请，并提供下列材料：

1.《四川省省本级医疗保障定点医疗机构协议管理申请表》（四川省医疗保障局官网http://ylbzj.sc.gov.cn/下载，见附件1）；

2.医疗机构执业许可证或诊所执业备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照正、副本；

3.法定代表人、主要负责人、联系人身份证；

4.与医保政策对应的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度、药品和医用耗材进销存管理制度；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.医养结合机构、互联网医院申请定点协议管理的，需提供民政、卫健等行政部门的相关材料；

7.省级医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

以上申请材料需提供原件及复印件（加盖公章）。

第六条 零售药店申请定点

（一）基本条件。

1.在注册地址正式经营至少3个月;

2.至少有1名取得执业药师资格证书或药学技术人员资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、进销存管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件；

8.零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1）未依法履行行政处罚责任的；

（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）申请材料。

凡符合基本条件的零售药店可向四川省医疗保障事务中心提起申请，并提供下列材料：

1.《四川省省本级医疗保障