评估对象基本信息

姓

名

身份证号

性

别

年 龄

民

族

参保地

工作单位

申请类别

居家护理（口居家  口上门服务  口非定点养老院）口机构护理      口医疗专护

申请协议医护机构

失能时间

（月）

是否经过康复治疗

口是，治疗月数     月口否

是否首次申请

口是     口否

联系电话

参保人社保卡

开户行：               卡号：

保障方式

口职工基本医疗保险 口城乡居民基本医疗保险   口特困供养口最低生活保障     口其他：

文化程度

口文盲 口小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上

居住状况

口独居  口与配偶/伴侣居住 口与子女居住 口与父母居住口与兄弟姐妹居住           口与其他亲属居住

口与非亲属关系的人居住     口养老机构   口医院

居住地址

省     市    区/县           街道/乡

(村)

照护者

当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： 口配偶    口子女  口亲友  口保姆  口护工

口医疗人员       口没有任何人     口其他：

申请人相关信息

姓

名

与评估对象关系

口配偶 口子女 口其他亲属口雇佣照护者 口本人 口其他

联系电话

身份证号

联系地址

省     市    区/县            街道/乡

(村)

申请原因：

与患者关系：

年   月  日

医护专家鉴定意见：

专家签字：                                       年  月  日

市护理保险经办机构意见：

(公章)

年  月  日

承诺事项

以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。

申请人（签字）：               年    月    日

经办机构（含受托第三方）受理事项

项目

独立(2)

部分独立（1）

（需要帮助）

依赖（0）

选项

进食

独立

无须帮助

部分独立

自己能吃，但需辅助

不 能 独 立 完 成部分或全部靠喂食或鼻饲

穿衣

独立，无须帮助

能独立拿取衣服，穿上并扣好

部分独立

能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带

不 能 独 立 完 成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣

或自己穿上部分

大小便控制

独立

自己能够完全控制

部分独立偶尔失控

不能自控

失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）

用厕

独立，无须帮助

能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶

、便盆）

不能独立完成

需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤

）及处理尿壶、便盆

不能独立完成不能用厕

洗澡

独立，无须帮助

自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡

部分独立

需帮助洗一部分（背部或腿）

不 能 独 立 完 成不能洗澡、或大部分需帮助洗

床椅转移

独立，无须帮助

自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）

不能独立完成

需帮助上、下床椅

不能独立完成卧床不起

综合

自评失能等级为:

级

说明

进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。

A级:a类b类所有项目均独立；     B级：a类1项或b类1-2项依赖；

C级：a类b类各1项或ｂ类3项依赖；D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；

E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖；

F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖；

G级：a类b类所有项目均依赖。

此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、

G级时方可申请长期护理失能等级评估。

序号

指标

分值

评估标准

得分

1

进食

0

较大或完全依赖，或有留置营养管

5

需部分帮助（夹菜、盛饭）

10

自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可

使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭）

2

穿衣

0

依赖他人

5

需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器， 但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等）

10

自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等）

3

面部与口腔清洁

0

需要帮助

5

独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳

子、牙刷等准备工作）

4

大便控制

0

失禁（平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人）

5

偶有失禁（每周＜1次），或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便

10

能控制

5

小便控制

0

失禁（平均每天1次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管）

5

偶有失禁（每24h＜次，但每周＞1次），或需要他人提示

10

能控制（或留置导尿管，可自行管理）

序号

指标

分值

评估标准

得分

6

用厕

0

需要极大地帮助或完全依赖他人

5

需部分帮助（需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等）

10

自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等）

7

平地行走

0

卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助

5

在较大程度上依赖他人搀扶（≥2人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动

10

需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）

15

独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动范围内独立步行）

8

床椅转移

0

完全依赖他人，不能坐

5

需大量帮助（至少2人，身体帮助），能坐

10

需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着

墙、周围设施，转移时需他人在旁监护、提示）

15

自理

9

上下楼

0

不能，或需极大帮助或完全依赖他人

5

需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人）

10

独立上下楼（可借助电梯等，如果使用支具，需可独自完成穿、脱动作）

10

洗澡

0

洗澡过程中需他人帮助

5

准备好洗澡水后，可自己独立完成

上述评估指标总分为100分，本次评估得分为      分

评估人员（签章）：

序号

指标

分值

评估标准

得分

11

时间定向

0

无时间观念

1

时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间

2

时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节

3

时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相

差两天或以上）

4

时间观念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天

12

人物定向

0

不认识任何人（包括自己）

1

只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等

2

能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等

3

能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系

4

认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系

13

空间定向

0

不能单独外出，无空间观念

1

不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址

2

不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址

3

不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址

4

能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等

14

记忆力

0

完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的

回忆

1

对既往事物能有少部分正确的回忆，没有近期记忆

2

能回忆大部分既往事物，记住1个词语

3

能回忆大部分既往事物，记住2个词语

4

能回忆大部分既往事物，记住3个词语

上述评估指标总分为16分，本次评估得分为

分

评估人员（签章）：

序号

指标

分值

评估标准

得分

15

视力

0

完全失明

1

只能看到光、颜色和形状（大致轮廓），眼睛可随物体移动

2

视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认较大的物体

3

能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难

4

与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电视等）基本正常

16

听力

0

完全失聪

1

讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

2

正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到

3

在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

4

与日常生活习惯相关的听力基本正常（如能听到门铃、电视、电话等声音）

17

沟通能力

0

完全不能理解他人的言语，也无法表达

1

不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿

2

勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达

3

能够表达自己的需要或理解他人的话，但需要增加时间或给予帮助

4

无困难，能与他人正常沟通和交流

上述评估指标总分为12分，本次评估得分为      分

评估人员（签章）：