四川省医疗保障局等七部门关于印发四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知

省本级各参保单位，定点医药机构：

为贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），切实做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作，现将《四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发你们，请遵照执行。

四川省医疗保障局                  四川省财政厅
四川省人力资源和社会保障厅          四川省卫生健康委员会
四川省市场监督管理局             四川省药品监督管理局
国家税务总局四川省税务局

2022年8月12日


第一章  总  则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决省本级职工医保参保人员（以下简称参保人员）门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）和《四川省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）要求，制定本实施细则。

第二条  按照既尽力而为、又量力而行原则，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条  本实施细则适用于省本级职工医保参保人员（含退休人员）。



第二章  完善个人账户管理

第四条  改进职工医保个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，个人账户划入基数分别为2022年省本级企业、机关事业基本养老金平均水平，划入比例为2.8%。首次划入基数暂按2021年水平执行，待2022年基数水平确定后再补划差额。

（三）参加单建统筹的参保人员，不建立个人账户。

第五条  个人账户的使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

第六条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

第七条  参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法。

第八条  个人账户资金可以结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。



第三章  门诊共济保障待遇

第九条  普通门诊费用统筹保障。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障，提高参保人员门诊费用统筹保障水平。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）纳入门诊统筹保障，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。门诊统筹保障待遇政策如下：

（一）起付线。按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。

（二）支付比例。参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。

（三）年度支付限额。参加统账结合的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元；参加单建统筹的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为880元，退休人员为1100元。

参保人员办理基本医保关系在职转退休，从享受医保退休待遇起，为其调整普通门诊统筹保障待遇。

随着统筹基金收入的增加和可支撑能力的增强，可逐步提高普通门诊统筹保障水平。

第十条  建立高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障。参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。

（一）用药范围。“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。

（二）保障待遇。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。

“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。

第十一条  逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。将符合基本医疗保险政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围，继续执行一类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策，对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等二类门诊特殊疾病，可按照住院待遇进行管理。门诊慢特病待遇保障水平可根据医保基金承受能力实施动态调整，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第十二条  门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入年度最高支付限额。按“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等政策规定，应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。享受公务员医疗补助政策的参保人员，在定点医疗机构发生的普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障政策范围内个人自付的医药费，纳入公务员医疗补助支付范围，按公务员门诊医疗费用报销政策执行。

第十三条  完善全省统一的医疗保障信息平台功能，持续推进普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病等异地就医直接结算管理服务工作，切实保障参保人员异地就医权益。

第十四条  参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊、抢救除外）医保基金不予支付。



第四章  管理与监督

第十五条  定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，应符合以下条件。

（一）资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店。

（二）支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十六条  建立个人账户全流程动态管理机制。

（一）进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。

（二）建立健全基金管理内部控制制度，完善经办和稽核、会计和