庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

庆政办发〔2022〕4号

各县（区）人民政府，市政府各部门，中、省驻庆有关单位：

《庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》已经五届市政府第2次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

庆阳市人民政府办公室

2022年1月17日

庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

为进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，提高统筹层次，增强保障能力，建立更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系，根据《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《中共甘肃省委、甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》《甘肃省医疗保障局、甘肃省财政厅关于进一步做实城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于基本医疗保险制度的重大决策部署，坚持以人为本，兼顾效率公平，全面推进职工基本医疗保险（含生育保险，下同）市级统筹，建立制度公平、程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的医保管理体制和工作机制，推动全民医保事业高质量发展。
二、基本原则
（一）以收定支、收支平衡。将收支平衡作为城镇职工基本医疗保障工作的基础，健全符合我市实际的城镇职工基本医保待遇保障制度，做到“以收定支、收支平衡、略有结余”。
（二）统一政策、分级管理。实行市级统筹，统一全市城镇职工基本医疗保险缴费基数、缴费费率、待遇政策。坚持属地管理、分级负责，规范经办规程、定点医药机构和基金管理。
（三）公平普惠、综合保障。聚焦基本医保特点和要求，建立公平普惠、保障适度的基本医疗保险制度，综合保障职工就医基本需求。
（四）预算管理、责任分担。强化基金预算管理，严格执行收支预算，按照权利与义务、激励与约束、事权与财权相结合的要求，明确市、县（区）两级扩面征缴、医疗待遇支付、基金监管等责任，建立市、县（区）两级收支责任分担机制和绩效考核机制，确保基金使用安全。
三、主要内容
在全市范围内建立职工基本医疗保险“六统一”制度，即：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
（一）统一覆盖范围。
全市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业等用人单位及其职工（含退休人员）。全市政策性关闭和依法破产的国有困难企业退休人员、改制的集体困难企业退休人员。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
（二）统一筹资政策。
1．参保登记。从2022年1月1日开始，参保登记时，各参保单位按照属地原则到同级医保经办机构办理职工基本医疗保险参保登记（以统一社会信用代码证书或营业执照等发证机关所在地为准）。
2．筹资标准。用人单位按国家统一规定缴费基数的6.5%比例为在职职工缴纳基本医疗保险（含生育保险）费，同时为未达到规定最低缴费年限的退休人员缴纳基本医疗保险费，在职职工和未达到规定最低缴费年限的退休人员按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
全市政策性关闭和依法破产的国有困难企业退休人员参保费由同级财政按每人6300元标准一次性注入。改制的集体困难企业退休人员按上年度全市在职职工年平均工资总额的6%标准筹集，所需资金由同级财政承担。
灵活就业人员参加职工基本医疗保险时，缴费标准按照上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8.5%计算。
3．核定及缴费时限。职工基本医疗保险缴费采取年度、季度或月度缴纳的方式进行，参保单位可自愿选择缴费方式。选择年缴费制的单位应在当年1月底前完成核定，3月20日前完成缴费；选择季度缴费制的单位应在每季度首月15日前完成核定，25日前完成缴费；选择月缴费制的单位应在当月5日前完成核定，10日前完成缴费。
4．基金征缴。职工基本医疗保险由同级医保经办机构按标准核定，用人单位应按时足额向同级税务部门申报缴纳医疗保险费，各级税务部门通过财税库银横向联网电子缴费系统，按100%市级级次将征收的医疗保险费解缴至国库。财政全额供养单位职工医疗保险费的单位缴费部分资金，各级财政要足额列入预算，按时限规定足额拨付，并代扣代缴个人缴费部分。未按时缴纳的，按相关规定收取滞纳金。
（三）统一保障待遇。
1．设置待遇等待期。参保人员已连续参加基本医疗保险2年（含2年）以上的，因就业等原因个人参保状态在职工医保和居民医保制度之间转换参保关系，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇；中断缴费时间超过3个月的，自参保之日起3个月后开始享受相关待遇。
2．个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员由统筹基金定额划入，划入额度按实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右确定。在职人员退休后，从退休次月起按退休人员标准划转。
个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。
3．住院费用。建立完善异地就医备案和直接结算制度。职工基本医疗保险住院费用报销年度封顶线为6万元。在市域内定点医疗机构住院后，一级、二级、三级医疗机构政策范围内费用的起付线分别为200元、500元、1000元，报销比例分别为92%、90%、85%；在市外定点医疗机构就医的，政策范围内费用的起付线为1500元。退休人员报销比例比在职职工提高2个百分点。
职工就医未直接结算的（外伤患者除外），比市内同级定点医疗机构报销比例降低10个百分点。
4．门诊慢性特殊疾病。职工患纳入基本医疗保险保障范围的慢特病后，经个人申报、鉴定确认符合条件的，在市内定点医药机构或市外公立定点医疗机构产生的与鉴定确认病种相关费用纳入保障范围，由统筹基金在规定限额内按比例支付，每人最多可申报确认2种慢特病。职工慢特病保障病种、报销比例、年度封顶线等按现行规定执行。
5．谈判药品。职工使用医保药品目录内谈判药品的，由统筹基金支付。住院使用的与住院费用一并结算，门诊使用按“三定”管理的，不设起付线，按70%比例报销，年度支付限额30000元。门诊使用按常规乙类管理的，纳入普通门诊和门诊慢性特殊疾病保障范围。
6．生育待遇。符合享受生育保险待遇的职工在定点医疗机构发生的生育相关费用由生育保险基金支付。正常生育及怀孕2个月以上终止妊娠（住院）的医疗费用按普通住院标准结算。其他生育费用实行定额保障，怀孕2个月以内终止妊娠（未住院）以及实施计划生育手术所发生的医疗费、检查费等按医疗服务价格标准支付。生育津贴按照省、市相关政策规定执行。
（四）统一医保目录。
职工基本医疗保险执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《庆阳市基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录》和《庆阳市基本医疗保险、生育保险医用耗材目录》。使用“甲类目录”所发生的费用，全额纳入基金支付范围，按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用，个人先自付10%后，剩余部分按比例报销；属于“定额”支付的，按照有关规定执行。
（五）统一定点管理。
全市统一确定城镇职工基本医疗保险定点医药机构，建立完善统一的定点医药机构管理办法。
1．坚持属地管理原则。市属公立医疗机构的准入、协议签订、日常监管、服务及考核由市医保中心负责，其它定点医药机构按照属地管理原则由县（区）医保经办机构负责。新纳入、退出的医药机构须上报市医保中心备案。
2．实行直接结算制度。参保职工在定点医药机构就医时，按照医保政策实行直接结算。属个人负担的由本人与定点医药机构直接结算；属医保基金支付的由市、县（区）医保经办机构与定点医药机构定期结算支付，支付市域内定点医疗机构费用时预留5%预留金，年终考核后，根据考核结果予以支付。
3．深化医保支付方式改革。加快推进医保基金总额预付、按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组（DRG）、日间手术等付费方式改革，强化医疗机构内部管控，有效控制医疗费用不合理增长。
4．建立周转金制度。市医保经办机构按照上年度县（区）及相应医疗机构月平均支付基金额度，每年初给定点公立医疗机构和县（区）经办机构支付2个月的周转金，年底统一清算。
（六）统一基金管理。
1．实行基金统收统支。全市城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹管理，基金收入全部纳入市级城镇职工基本医疗保险基金财政专户。实行基金统收统支，由税务部门统一征缴、医保部门统一支付、财政部门统一管理。市级财政部门设立城镇职工基本医疗保险基金财政专户，市、县（区）医保经办机构设立基金支出专户，用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，由同级医保经办机构负责核定，用人单位负责收缴本单位医疗保险费后统一缴至同级税务部门。税务部门对当期征缴的基金即时解缴至市级国库。支付基金每月由市医保中心根据县（区）医保部门申请预拨一次，年终统一清算。
2．完善基金预决算管理。全市统一编制城镇职工基本医疗保险基金预算，强化预算基础管理，进一步提升基础数据质量，提高预算编报水平和时效性，原则上不得编制赤字预算。税务、财政及医保部门要严格按批准的基金预算和规定程序执行，未经批准不得随意调整。县（区）财政部门会同医保部门于2022年2月10日前，先按2021年度基金决算情况，将累计结余资金上解市级财政专户。强化基金决算管理，确保数据真实、内容完整。建立绩效考评机制，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支撑能力。
3．建立风险储备金制度。风险储备金总额保持在上一年筹资总额的10%，不足时根据缺额予以补充，一次提取不得超过当年基金收入预算总额的5%，达到储备金总额时暂缓提取。风险储备金由市医保局会同市财政局统一测算提取，专户储存，专账核算。
4．建立分担机制。城镇职工基金实行统收统支后，按照“市、县（区）分担”的原则承担参保职工医疗保障待遇按时足额支付和收支平衡的责任。建立基金缺口分担机制，以当年市、县（区）基金收入（不含当年提取的风险储备金）作为支出预算上限，当基金合理支出超出预算，使用风险储备金和累计结余后仍有缺口的，缺口部分由市、县（区）分担。
5．建立工作目标考核机制。建立职工基本医疗保险基金工作目标激励约束机制，制定市级统筹工作考核奖惩办法，将参保扩面、基金征缴、政策落实、费用控制、基金安全等指标纳入目标责任制考核范围，落实基金支付监管责任。
四、工作职责
（一）各级政府。市人民政府统筹管理全市职工医保工作，承担市级统筹和基金运行安全的主体责任，将职工基本医疗保险纳入年度目标管理，严格考核奖惩。县（区）人民政府承担本辖区内职工基本医疗保险参保扩面、基金征缴支付、监督管理、风险防控以及市级统筹前职工医保待遇保障落实责任。
（二）医保部门。市级医保部门负责建立和完善统一的职工基本医疗保险制度、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围，对职工基本医疗保险基金使用情况进行监督检查；对职工基本医疗保险工作目标责任进行考核；负责全市医保基金的审核及拨付使用，并指导县（区）做好基金的结算和管理工作；负责市本级职工医保待遇的经办管理工作；制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；会同市财政局编制全市职工基本医疗保险基金年度预算，按期编制统计报表、会计报表和年度决算报表。
县（区）医保部门负责辖区内职工医保的经办管理工作；负责辖区内定点医药机构医疗费用审核结算的日常管理服务工作；受理审核辖区内职工医疗保险参保人员异地就医医疗费用；负责编制本县（区）统计报表、会计报表、年度预算和决算报表；负责权限内医保信息系统维护工作。
（三）财政部门。负责管理纳入财政专户的职工医疗保险基金；会同同级医保部门编制审核职工医疗保险年度预决算；按规定及时拨付职工医疗保险基金，对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查；将本级财政负担的参保职工医疗保险费足额列入预算。
（四）人社部门。负责提供全市年度养老金发放标准、上年度全口径城镇单位就业人员平均工资、全市退休职工年基本养老金月平均工资、退休人员认证等数据信息。
（五）审计部门。负责对医保基金的收支和管理情况进行审计，加强对基金使用和运行的监督，依法查处医保基金使用管理中存在的违法违纪问题。
（六）卫生健康部门。负责健全医疗机构管理制度，加强医务人员培训管理，提高医疗服务水平，加强基础设施建设，提升医护人员业务素质，规范诊疗行为。
（七）公安部门。负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
（八）市场监管部门。负责对药品（含中药、民族药）的安全、标准、质量、价格和医疗收费进行监督管理，规范医疗机构交易行为。对发布违法违规医疗广告或在网络上宣传虚假医疗信息等进行查处。检查、监测医疗机构药械质量安全，督促规范用药用械行为。
（九）税务部门。承担全市职工医疗保险费征缴主体责任，负责征缴全市职工医疗保险费；按规定及时将征缴的职工医疗保险费解缴至市级国库。
五、保障措施
（一）加强组织领导。成立庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作领导小组，由市政府分管副市长任组长，相关单位负责人为成员，负责市级统筹的组织、实施和协调工作。各县（区）成立相应的工作机构，妥善处理市级统筹实施过程中出现的各种矛盾和问题，确保统筹工作顺利推进，确保参保职工待遇平稳有序衔接和基金安全运行。
（二）严格基金审计。市、县（区）审计部门要对2021年12月31日以前职工基本医保运行情况进行全面审计，于2022年4月底前完成审计工作并形成审计报告。县（区）医保、财政部门依据审计结果将剩余基金于2022年5月20日前上解市级财政专户。
（三）完善配套政策。市医疗保障局要以市级统筹为契机，会同相关部门进一步完善城镇职工基本医疗保险待遇保障、经办规程、就医管理、定点管理、基金监管等相关配套管理办法，建立更加高效、便捷的医保服务体系。相关保障待遇等根据国家、省上政策规定和职工医疗保险基金运行情况适时调整。
（四）强化基金征缴。加强本统筹区城镇职工基本医疗保险基金收入管理，做实参保单位缴费基数，严格足额缴费。各级财政部门要根据医保部门核定的缴费基数，足额纳入预算，并督促机关事业单位按照相关规定及时足额缴纳医保费。
（五）提升经办能力。加强医疗保障经办队伍建设，强化业务培训，不断提升经办人员的服务能力和水平。医保部门工作经费由同级财政部门纳入预算，足额保障。
（六）加强宣传引导。医保部门要全方位、广角度、多形式宣传城镇职工基本医疗保险市级统筹的重大意义，及时回应社会关切，为稳妥顺利推进市级统筹工作营造良好的舆论氛围。
附件：庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作领导小组成员名单