北京市医疗保障局关于印发《北京市基本医疗保险用药管理暂行办法》的通知

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构：

  为做好本市基本医疗保险药品管理工作，依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），北京市医疗保障局制定了《北京市基本医疗保险用药管理暂行办法》，现印发给你们，请认真学习，遵照执行。

北京市医疗保障局    

2022年7月18日  




第一章 总 则

  第一条 为保障本市参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），制定本暂行办法。

  第二条 本市医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。

  第三条 本市基本医疗保险用药范围通过制定《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照本市规定由基本医疗保险基金支付。《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。

  第四条 基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求；坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应；坚持专家评审，适应临床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理；坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势。

  第五条 《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片、医疗机构制剂六部分组成。市医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。

  第六条 市医疗保障行政部门负责本市的基本医疗保险用药管理，制定本市基本医疗保险用药管理政策措施，负责《药品目录》的监督实施等工作。按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本市医保支付范围，按规定向国务院医疗保障行政部门备案后实施。

  本市各级医疗保障部门负责《药品目录》及相关政策的实施，按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

第二章 《药品目录》的制定和调整

  第七条 本市严格贯彻执行《国家基本医疗保险药品目录》。市医疗保障行政部门根据《国家基本医疗保险药品目录》调整情况，动态调整《药品目录》。

  第八条 本市按照国家规定调整权限纳入的民族药、医疗机构制剂、中药饮片，应符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。根据本市实际情况，结合医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，研究制定调整工作方案，原则上每年调整一次。

  第九条 事权在本市的民族药、医疗机构制剂、中药饮片的调整，采用专家评审的方式。市医疗保障行政部门负责建立调整评审专家库，在调整工作中，根据调整内容等从专家库中抽取专家。如专家库不能满足调整需要的，可在本市定点医疗机构或高等教育院校、科研院所等进行选择，专家在评审过程中严格遵守有关回避原则。

  第十条 以下药品不纳入《药品目录》：

  （一）主要起滋补作用的药品；

  （二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

  （三）保健药品；

  （四）预防性疫苗和避孕药品；

  （五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

  （六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

  （七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

  （八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

  第十一条 《药品目录》内属于本市事权的药品，有下列情况之一的，经专家评审后，直接调出《药品目录》：

  （一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；

  （二）被有关部门列入负面清单的药品；

  （三）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；

  （四）通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；

  （五）国家规定的应当直接调出的其他情形。

  第十二条 《药品目录》内属于本市事权的药品，符合以下情况之一的，经专家评审等规定程序后，可以调出《药品目录》：

  （一）在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；

  （二）临床价值不确切，可以被更好替代的药品；

  （三）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

  第十三条 《药品目录》内的药品，国务院医疗保障行政部门确定支付标准的，按相关规定执行；国务院医疗保障行政部门未确定支付标准的，本市可按实际情况制定支付标准。

  第十四条 市医疗保障行政部门负责确定并印发《药品目录》。

  第十五条 对于因更名、异名等原因需要对药品的目录归属进行认定的，依据职责权限按程序进行认定后发布。

  第十六条 《药品目录》内的药品代码按照国家医保药品分类和代码规则执行，市医保经办机构建立本市医保药品信息库，实施动态调整更新。

第三章 《药品目录》的使用

  第十七条 协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。协议期内，谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下，按规定挂网采购。其他药品按照药品招采有关政策执行。

  第十八条 在满足临床需要的前提下，医保定点医药机构须优先配备和使用《药品目录》内药品。逐步建立《药品目录》与定点医药机构药品配备联动机制，定点医药机构根据《药品目录》调整结果及时对本医药机构用药目录进行调整和优化。

第四章 医保用药的支付

  第十九条 参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

  （一）以疾病诊断或治疗为目的；

  （二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；

  （三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；