烟台市医疗保障局 烟台市民政局 烟台市财政局烟台市卫生健康委员会 烟台市乡村振兴局关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的通知

 

各区市医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、乡村振兴局：

为贯彻落实省医保局、民政厅、财政厅、卫健委、乡村振兴局等5部门《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》（鲁医保发〔2023〕13号）文件要求，发挥医保政策的激励引导作用，提升基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构和纳入乡镇卫生院一体化管理的村卫生室，下同）医疗保障服务水平，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，巩固脱贫攻坚成果，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，结合我市实际，现将有关事项通知如下：

一、巩固“基本医疗有保障”成果

进一步完善分级诊疗制度，引导参保群众到基层就近就医，合理使用医疗卫生资源。落实基层首诊、双向转诊，对紧密型医共体内符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付标准。基层医疗卫生机构因患者病情需要开具医保目录外药品的，须事先征得患者同意，减轻参保群众尤其是特困人员、低保对象等困难群众的就医负担。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭、防止返贫监测帮扶对象等困难群众实施分类救助，在定点医药机构发生的住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用(含国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用，下同),经基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助等报销后符合医保政策范围内个人自付部分以及基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助年度起付标准以下和最高支付限额以上的符合医保政策范围内费用,按规定全部纳入医疗救助保障范围,住院和门诊慢特病医疗费用共用年度医疗救助和再救助限额,防范致贫返贫风险。建立高额医疗费用支出预警监测和救助机制，加强部门沟通,协同做好风险研判和处置，坚决守住不发生规模性返贫的底线。

二、完善基层医疗卫生机构医保政策

参保居民在基层医疗卫生机构住院发生的符合医保政策范围内医疗费用的报销比例为90%。基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，无需复核或检查，整体纳入居民“两病”专项保障范围；参保居民在签约定点医疗机构门诊发生的符合医保政策范围内的高血压糖尿病药品费用报销比例提高至70%，居民普通门诊医疗费用不设起付标准，报销比例为50%。到2025年，基层医疗卫生机构居民普通门诊政策范围内医保报销比例达到60%左右，门诊慢特病政策范围内医保报销比例平均达到65%，进一步减轻群众看病就医负担。落实医保基金、基本公共卫生服务费和签约居民对家庭医生签约服务费分担支持责任，促进基层医防融合。按国家、省相关规定，将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，助力构建远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查等基层远程医疗服务体系。及时将具备定点条件的基层医疗卫生机构提供的“互联网+”医疗服务纳入协议定点管理。推广人工智能辅助诊断在基层医疗卫生机构配置应用。

三、加快长期护理保险制度建设

扩大居民长期护理保险试点范围，持续做好职工长期护理保险，2023年底全市长期护理保险覆盖40%以上的基本医保参保人员，2025年实现长期护理保险制度职工和居民全覆盖。研究异地长期居住人员长期护理保险待遇的政策措施，不断扩大长期护理保险制度受益面。根据长期护理保险资金收支情况，合理确定居民长期护理保险待遇支付标准，进一步减轻失能人员费用负担。落实国家长期护理保险失能等级评估标准，做好定点医护机构的长期护理保险待遇支付工作，健全商业保险机构监督机制，推动长期护理保险稳健运行，助力医养健康产业发展。

四、深化基层医疗卫生机构医保支付方式改革

进一步完善总额预算管理，合理提高基层医疗卫生机构的总额预算指标，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于基层医疗卫生机构的比例，与基层医疗卫生机构功能定位、承担任务和诊疗量占比相匹配。稳步推进医保支付方式改革，适时增加基层医疗卫生机构付费DRG病组数量，逐步对基层医疗卫生机构实行DRG全病组付费，结合基层医疗卫生机构的诊疗现状，逐步将常见病、多发病纳入DRG基层病组（种）范围，推行同城同病同价，助推分级诊疗，引导医疗资源有序下沉。根据医保基金承受能力和基层医疗卫生机构服务水平，探索对县域医疗服务次中心、社区医院和达到国家“优质服务基层行”推荐标准的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）给予政策倾斜。鼓励引导符合条件的基层医疗卫生机构开展中医优势病种、中医日间医疗等诊疗服务。支持紧密型县域医共体建设，对符合条件的实行医保基金总额付费，加强监督考核，完善结余留用、合理超支分担机制。支持基层医疗卫生机构开展居民医保普通门诊统筹和门诊慢特病医保定点签约服务，推进APG、按人头、按病种等门诊医保支付方式改革，对服务质量高、医保基金使用规范的，可适度提高医保结算标准。

五、强化基层药品供应保障

推进县域医共体中心药房建设，建立统一用药目录、统一药学服务、统一药品使用监测、统一药品采购、统一药品储备“五统一”机制，优化基本药物配备使用政策，压实牵头单位主体责任，促进县域内上下级医疗机构用药衔接，提升基层药品供应保障能力，2023年底前实现紧密型县域医共体中心药房全覆盖。加强集采全流程监管，提升基层集采药品供应保障水平，完善惩处约束机制，以信息化、精细化管理促进集中带量采购中选结果落地实施。推动集采药品进村卫生室，支持集采结余留用、医保基金与医药企业直接结算等政策配套，调动各方参与集采改革的积极性。

六、完善医疗服务价格调整机制

实施医疗服务价格动态调整时,加大对基层医疗卫生机构开展医疗服务项目的支持力度，尤其对成本和价格明显偏离的项目优先调整。对功能疗效明显、特色优势突出但无收费项目的中医等基层适宜技术，符合条件的实行“绿色通道”及时受理申报，并将符合条件的按程序纳入医保支付范围。

七、加强医保基金智能监管稽核

推动提升基层医疗卫生机构医保信息化水平，以信息化规范基层医疗卫生机构的诊疗行为、疾病信息和费用上传报销，不断完善医保信息查询、医保经办审核结算功能，减轻基层负担。进一步完善智能监控系统，加快智能监控向服务人口较多、医保基金达到一定规模的基层医疗卫生机构延伸，2023年年底前，实现一级及以上定点医疗机构全覆盖；拓展视频监控、智能识别等功能应用，推动基层医疗卫生机构医保费用审核向事前提醒、事中预警、事后审核、稽核检查全过程智能监控转变，不断提高基层医疗卫生机构医保基金使用的规范性。

八、提升基层医疗卫生机构医保信息化水平