​青岛市医疗保障局关于印发《医疗保障违法行为行政处罚程序规定》的通知

各区、市医保局，机关各处室，市医保中心：

现将修订后的《医疗保障违法行为行政处罚程序规定》印发给你们，请结合实际贯彻执行。


青岛市医疗保障局

2024年3月21日

（此件公开发布）


第一章 总  则

 

第一条 为了规范医疗保障行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，保护公民、法人或者其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《 医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）《山东省行政处罚听证程序实施办法》等法律法规规章，制定本规定。

第二条 市、区（市）医疗保障行政部门实施行政处罚，适用本规定。

第三条 医疗保障行政部门实施行政处罚，应当遵循公正、公开的原则，坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法、处罚适当。

行政处罚没有依据或者实施主体不具有行政主体资格的，行政处罚无效。

违反法定程序构成重大且明显违法的，行政处罚无效。

第四条 医疗保障行政部门实施行政处罚实行回避制度。参与案件办理的有关人员与当事人有直接利害关系的，应当回避。 

当事人认为办案人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。当事人提出回避申请的，医疗保障行政部门应当依法审查。

医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定;医疗保障行政部门其他负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人决定;其他有关人员的回避，由医疗保障行政部门负责人决定，决定作出前，不停止调查。

 

第二章 管 辖

 

第五条 行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、行政法规、部门规章另有规定的，从其规定。

第六条 医疗保障行政部门可以在法定权限内书面委托符合《中华人民共和国行政处罚法》规定条件的组织实施行政处罚。受委托组织在委托范围内，以委托行政机关名义实施行政处罚，不得再委托其他组织或者个人实施行政处罚。

委托书应当载明委托的具体事项、权限、期限等内容。委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会公布。

第七条 对当事人的同一违法行为，两个以上医疗保障行政部门都有管辖权的，由先立案的医疗保障行政部门管辖。

第八条 两个以上区（市）医疗保障行政部门因管辖权发生争议的，应当自发生争议之日起七个工作日内协商解决；协商不成的，报请市医疗保障行政部门指定管辖。

第九条 区（市）医疗保障行政部门发现所查处的案件不属于本部门管辖的，应当将案件移送有管辖权的医疗保障行政部门。受移送的医疗保障行政部门对管辖权有异议的，应当报请市医疗保障行政部门指定管辖，不得再自行移送。

第十条 区（市）医疗保障行政部门报请市医疗保障行政部门指定管辖的，市医疗保障行政部门应当及时确定案件的管辖部门。

第十一条 医疗保障行政部门发现查处的案件属于其他行政部门管辖的，应当及时依法移送其他有关行政部门。

医疗保障行政部门发现违法行为涉嫌犯罪的，应当及时依法将案件移送司法机关，与案件有关的材料依照相关规定办理交接手续。

第十二条 违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

违法行为的期限从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。

 

第三章 简易程序

 

第十三条 违法事实确凿并有法定依据，对公民处以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以当场作出行政处罚决定。法律另有规定的，从其规定。

第十四条 适用简易程序当场查处违法行为，办案人员应当向当事人出示执法证件，当场调查违法事实，收集必要的证据，填写预定格式、编有号码的行政处罚决定书。

行政处罚决定应当由办案人员当场交付当事人。当事人拒绝签收的，应当在行政处罚决定书上注明。

第十五条 当场制作的行政处罚决定书应当载明当事人的基本情况、违法行为、行政处罚依据、处罚种类、罚款数额、缴款途径和期限、救济途径和期限、部门名称、时间、地点，并加盖医疗保障行政部门印章。

第十六条 办案人员在行政处罚决定作出前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由和依据，并告知当事人有权进行陈述和申辩。当事人进行陈述和申辩的，办案人员应当记入笔录。

第十七条 适用简易程序当场作出行政处罚决定的，办案人员应当在作出行政处罚决定之日起七个工作日内将处罚决定及相关材料报所属医疗保障行政部门备案。

 

第四章  普通程序

 

第十八条 医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，由医疗保障行政部门负责人决定是否立案;特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。

第十九条 办案人员应当全面、客观、公正、及时进行案件调查，收集、调取证据，并依法进行检查。

首次向当事人收集、调取证据的，应当告知其享有陈述权、申辩权以及申请回避的权利。

医疗保障行政部门及参与案件办理的有关人员对调查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第二十条 办案人员进行调查或者检查时不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员出示执法证件。

办案人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。

第二十一条 医疗保障行政部门开展行政执法，可以采取下列措施：

(一)进入被调查对象有关的场所进行检查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料;

(二)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;

(三)从相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明;  

(四)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;

(五)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;

(六)法律、法规规定的其他措施。

第二十二条 办案人员应当依法收集证据。证据包括：

（一）书证；

（二）物证；

（三）视听资料；

（四）电子数据；

（五）证人证言；

（六）当事人的陈述；

（七）鉴定意见；  

（八）勘验笔录、现场笔录。

立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。

对于移送的案件，移送部门依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。

上述证据，应当符合法律、法规、规章关于证据的规定，并经查证属实，才能作为认定案件事实的依据。

以非法手段取得的证据，不得作为认定案件事实的根据。

第二十三条 收集、调取的书证、物证应当是原件、原物。调取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印件或者抄录件，也可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像。复制件、影印件、抄录件和照片、录像由证据提供人核对无误后注明与原件、原物一致，并注明取证日期、证据出处，同时由证据提供人签名或者盖章。

第二十四条 收集、调取的视听资料应当是有关资料的原始载体。调取视听资料原始载体有困难的，可以提取复制件，并注明制作方法、制作时间、制作人等。声音资料应当附有该声音内容的文字记录。视听资料制作记录、声音文字记录同时由证据提供人核对无误后签名或者盖章。

第二十五条 医疗保障行政部门可以利用网络信息系统或者设备收集、固定违法行为证据。用来收集、固定违法行为证据的网络信息系统或者设备应当符合相关规定，保证所收集、固定

电子数据的真实性、完整性。

医疗保障行政部门可以指派或者聘请具有专门知识的人员，辅助办案人员对案件关联的电子数据进行调取。

收集、调取的电子数据应当是有关数据的原始载体。收集电子数据原始载体有困难的，可以采用拷贝复制、委托分析、书式固定、拍照录像等方式取证，并注明制作方法、制作时间、制作人等。

医疗保障行政部门利用电子技术监控设备收集、固定违法事实的，证据记录内容应符合法律、法规的规定。

第二十六条 办案人员在进入现场检查时，应当通知当事人或者有关人员到场，并按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。现场检查应当制作现场笔录，并由当事人或者有关人员以逐页签名或盖章等方式确认。

无法通知当事人或者有关人员到场，当事人或者有关人员拒绝接受调查及签名、盖章或者拒绝以其他方式确认的，办案人员应当在笔录或者其他材料上注明情况。

第二十七条 办案人员可以询问当事人及其他有关单位和个人，询问应当个别进行，并制作询问笔录，询问笔录应当交被询问人核对；对阅读有困难的，应当向其宣读。笔录如有差错、遗漏，应当允许其更正或者补充。涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。经核对无误后，由被询问人在笔录上逐页签名、盖章或者以其他方式确认。办案人员应当在笔录上签名。

第二十八条 办案人员可以要求当事人及其他有关单位和个人在一定期限内提供证明材料或者与涉嫌违法行为有关的其他材料，并由材料提供人在有关材料上签名或者盖章。

第二十九条 为查明案情，需要对案件相关医疗文书、医疗证明等内容进行评审的，医疗保障行政部门可以组织有关专家进行评审。

第三十条 医疗保障行政部门在收集证据时，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，医疗保障行政部门可以对与涉嫌违法行为有关的证据采取先行登记保存措施。采取或者解除先行登记保存措施，应当经医疗保障行政部门负责人批准。

情况紧急，需要当场采取先行登记保存措施的，办案人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取先行登记保存措施的，应当立即解除。

第三十一条 先行登记保存有关证据，应当当场清点，开具清单，由当事人和办案人员签名或者盖章。清单交当事人一份，并当场交付先行登记保存证据通知书。

先行登记保存期间，当事人或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。

第三十二条 对于先行登记保存的证据，应当在七日内采取以下措施：

（一）根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

（二）可以采取封存等行政强制措施的，决定采取行政强制措施；

（三）违法事实不成立的，决定解除先行登记保存措施。

逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

第三十三条 医疗保障行政部门对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，无法以先行登记保存措施加以证据保全，采取封存措施;采取或者解除封存措施的，应当经医疗保障行政部门负责人批准。

情况紧急，需要当场采取封存等行政强制措施的，办案人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除。

第三十四条 医疗保障行政部门实施行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》规定的程序进行，并当场交付实施行政强制措施决定书和清单。

第三十五条 封存的期限不得超过三十日;情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。延长封存的决定应当及时书面告知当事人，并说明理由。

第三十六条 封存的资料应妥善保管，防止丢失、损毁、篡改和非法借阅;医疗保障行政部门可以委托第三人保管，第三人不得损毁、篡改或者擅自转移、处置。

第三十七条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当及时作出解除封存决定：

(一)当事人没有违法行为;

(二)封存的资料与违法行为无关;

(三)对违法行为已经作出处理决定，不再需要封存;

(四)封存期限已经届满;

(五)其他不再需要采取封存措施的情形。

解除封存应当立即退还资料，并由办案人员和当事人在资料清单上签名或者盖章。

第三十八条 进行现场检查、询问当事人及其他有关单位和个人、采取先行登记保存措施、实施封存等行政强制措施时，按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。

第三十九条 区（市）医疗保障行政部门在办理行政处罚案件时，确需其他区（市）医疗保障行政部门协助调查取证的，应当出具协助调查函。收到协助调查函的医疗保障行政部门应当予以协助，并自收到协助调查函起十五日内完成相关工作。不能提供协助的，应当以书面形式及时告知请求部门并说明理由。

第四十条 案件调查终结，办案机构应当撰写调查终结报告，连同案件材料交由承担法制审核职能的机构进行法制审核。

案件调查终结报告包括以下内容:

（一）当事人的基本情况；

（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；

（三）调查认定的事实及主要证据；

（四）违法行为性质；

（五）处理处罚、移交移送意见及依据；

（六）自由裁量的理由等其他需要说明的事项。

医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权时，按照“实体从旧、程序从新”“从旧兼从轻”的原则，分别选择《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）或者《山东省医疗保障局关于印发〈山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）〉的通知》（鲁医保发〔2023〕18号）予以适用。

第四十一条 案件的法制审核由医疗保障行政部门承担法制审核职能的机构负责实施,办案人员不得作为法制审核人员。

第四十二条 案件法制审核的主要内容包括：

（一）行政执法主体是否合法，行政执法人员是否具备执法资格;

（二）是否具有管辖权;

（三）案件事实是否清楚、证据是否充分;

（四）定性是否准确;

（五）适用依据是否正确;

（六）程序是否合法;

（七）处理是否适当;

（八）行政执法文书是否完备、规范;

（九）违法行为是否涉嫌犯罪、需要移送司法机关;

（十）其他需要合法性审核的内容。

第四十三条 法制审核机构收到相关资料后，于十个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制审核机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。

第四十四条 法制审核机构对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：

（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见;

（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见;

（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见;

（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见;

（五）认为有必要提出的其他意见和建议。

行政执法机构或办案人员应根据法制审核机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。

第四十五条 法制审核机构完成法制审核并退回案件材料后，对于拟给予行政处罚的案件，办案机构应当将案件材料、行政处罚建议及法制审核意见报医疗保障行政部门负责人批准，并依法履行告知等程序；对于建议给予其他行政处理的案件，办案机构应当将案件材料、法制审核意见报医疗保障行政部门负责人审查决定。

第四十六条 拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前，应当书面告知当事人拟作出行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。拟作出的行政处罚属于听证范围的，还应当告知当事人有要求举行听证的权利。

当事人自告知书送达之日起五个工作日内，未行使陈述、申辩权，未要求举行听证的，视为放弃此权利。

第四十七条 医疗保障行政部门在告知当事人拟作出的行政处罚决定后，应当充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。

当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。

第四十八条 有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，中止案件调查，并制作案件中止调查决定书：

（一）行政处罚决定必须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出;

（二）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认;

（三）因不可抗力致使案件暂时无法调查;

（四）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查;

（五）其他应当中止调查的情形。

中止调查的原因消除后，应当立即恢复案件调查。

第四十九条 医疗保障行政部门负责人对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：

（一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；

（二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；

（三）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；

（四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；

（五）违法行为涉嫌犯罪的，依法移送司法机关；违法行为涉及的中共党员或监察对象涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按照有关规定移送纪检监察机关。

第五十条 有下列情形之一的，应当提交医疗保障行政部门负责人集体讨论决定：

（一）拟对自然人处以一万元以上、对法人或其他组织处以十万元以上罚款的处罚，或者拟作出减轻处罚、不予处罚决定的；

（二）经过听证程序后作出行政处罚决定的；

（三）国家、省医疗保障行政部门飞行检查交办的案件；

（四）涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件;

（五）拟改变、撤销已作出的决定；

（六）调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件;

（七）医疗保障行政部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

第五十一条 集体讨论参加人员包括：医疗保障行政部门的主要负责人、分管负责人；集体讨论主持人由医疗保障行政部门主要负责人或主要负责人委托的分管负责人担任。

集体讨论列席人员包括：办案机构负责人及办案人员、法制审核机构负责人、与案件相关业务机构负责人；根据案情需要，可以邀请公职律师、法律顾问、听证主持人、派驻纪检监察组及机关纪委有关人员列席。

第五十二条 集体讨论的程序如下：

（一）办案机构负责人汇报案件基本情况、告知与复核情况，对案件的处理建议、存在问题或分歧意见、需要讨论决定的事项等；

（二）法制机构负责人汇报法制审核情况或者就需要讨论决定的事项发表意见；

（三）相关业务机构负责人就需要讨论的事项发表意见；

（四）医疗保障行政部门负责人进行讨论；

（五）医疗保障行政部门主持人提出处理意见。

集体讨论应当形成讨论记录，集体讨论中有不同意见的,应当如实记录。讨论记录经参加讨论人员逐页签字确认，存入案卷。

第五十三条 医疗保障行政部门作出行政处罚决定，应当制作行政处罚决定书，并加盖本部门印章。行政处罚决定书的内容包括：

（一）当事人的姓名或者名称、地址等基本情况；

（二）违反法律、法规或者规章的事实和证据；

（三）当事人陈述、申辩的采纳情况及理由；

（四）行政处罚的内容和依据；

（五）行政处罚的履行方式、期限；

（六）不服行政处罚决定，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；

（七）作出行政处罚决定的医疗保障行政部门的名称和作出决定的日期。