廊坊市人民政府办公室印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案的通知【有效期5年】

廊政办字〔2022〕43号

USHUI.NET^®提示：根据《 廊坊市人民政府关于公布市政府规范性文件清理结果的通知》（2024年9月12日》规定，保留。

各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会，临空经济区（廊坊）管委会，市政府各部门：

《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。


廊坊市人民政府办公室

2022年9月8日    

（此件公开发布）



为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》 （ 国办发〔2021〕42号）和《河北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（冀政办字〔2021〕157号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚守基本保障，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强与慈善救助、商业健康保险协调发展，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

（二）主要目标。健全统一规范的医疗救助制度，2022年实现医疗救助政策市级统一规范，三重制度“一站式”直接结算覆盖特困人员和低保对象。2023年1月1日实现医疗救助基金市级统筹，实行基金统收统支制度，提高医疗救助基金管理使用效率。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠共同发展的医疗保障体系，编密织牢重特大疾病医疗保障网。

二、救助办法

（一）救助对象

1.医疗救助对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助：

（1）特困人员；

（2）低保对象；

（3）低保边缘家庭成员；

（4）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

（5）不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）；

脱贫人口、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按照省、市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予救助。

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员中不具有以上救助对象身份的，可由县级财政或其他渠道出资并按相关规定进行帮扶。

2.医疗救助对象认定

（1）民政部门负责医疗救助对象中第1、2、3类人员认定；

（2）乡村振兴部门负责医疗救助对象中第4类人员认定；

（3）民政部门会同医疗保障等有关部门根据省确定的因病致贫重病患者认定条件，综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，做好医疗救助对象中第5类人员的组织认定工作。

（二）医疗救助费用保障范围

医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。医疗救助基金原则上按照国家规定的基本医保支付范围支付药品、医用耗材、诊疗项目，除国家另有明确规定外，各地不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的门诊费用、住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

通过明确诊疗方案、规范诊疗、提高医保目录药品使用率等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受救助，不得重复救助。

（三）救助方式和标准

1.参保资助

全面落实城乡居民基本医疗保险（以下简称居民基本医保）参保资助政策，对参加我市居民基本医保的困难群众给予分类资助：

（1）特困人员给予全额资助；

（2）低保对象按不低于90%比例给予定额资助，具体资助标准每年由市医疗保障部门会同财政等相关部门综合考虑财政状况、参保缴费金额等因素另行制定；

（3）我市医疗救助对象在廊坊域外参保的不予资助；已经进入参保年度的新识别特困、低保等医疗救助对象，个人缴费部分不再予以资助。

2.医疗救助

对医疗救助对象政策范围内个人负担的医疗费用，实施医疗救助。医疗救助分为：门诊慢特病救助和住院救助。

门诊慢特病救助与住院救助共用起付标准与救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢特病与住院医疗费用负担。

起付标准：特困人员、低保对象不设起付标准；低保边缘家庭成员起付标准为3500元；因病致贫重病患者起付标准为9000元。门诊慢特病救助与住院救助起付标准累加合并计算。

救助比例：特困人员、低保对象按照70%给予救助；低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者按照67%给予救助。

救助限额：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者年度救助限额为３万元。门诊慢特病与住院救助限额合并计算。

3.重特大疾病救助

对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的救助对象，经三重制度综合保障后，对超过救助年度最高支付限额发生额以上的自付医疗费用，按比例救助：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者按照70%给予救助。年度救助限额为２万元。

做好其他困难群众救助保障。县级以上人民政府有关部门规定的其他特殊困难人员，以及对未纳入医疗救助对象的其他困难群众，按照有关规定，综合施策给予救助，防止因病致贫返贫。

（四）申请、审批程序

1.特困人员、低保对象到统筹区内的定点医疗机构就医所发生的医疗费用实行“一站式”结算，先由定点医疗机构垫付医疗救助资金支付部分，救助对象出院时只支付个人负担部分，定点医疗机构垫付部分由医保部门与定点医疗机构定期结算。救助对象到统筹区外的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，由本人或家庭成员在出院日或门诊就诊日后，在规定时间内携带相关证明材料，到其所在乡镇（街道）办理医疗救助。

2.低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，按照相关规定程序申请救助。

3.县级医疗保障部门可根据实际，对医疗救助申请对象的家庭状况和患病医疗费用情况进行核查，经审核、公示后符合条件的，享受医疗救助。对不符合医疗救助条件的，签注理由后逐级退回申请人。对经核实特别困难的重特大疾病救助申请对象，县级医疗保障部门可采取一事一议方式，通过集体研究，实施重特大疾病救助或进一步提高标准。

具体审批、核查流程以及医疗救助申请表由市医疗保障部门另行制定并公布。

（五）医疗救助资金管理

1.医疗救助资金筹集方式：国家、省下拨的医疗救助专项资金；市、县（市、区）两级救助资金；其他渠道筹集的资金。

2.市、县（市、区）两级救助资金的筹资标准、管理使用等，由市医疗保障部门会同财政部门另行制定。

3.医疗救助资金当年结余部分结转下年度使用，当年不足部分按照分担比例在下一年度财政预算中统筹安排。

4.持续完善医疗救助政策。依据经济社会发展、医疗救助基金运行、医疗费用支出等情况，对医疗救助资金来源和筹资标准，医疗救助方式及其起付标准、救助比例、最高救助限额等适时进行调整，持续增强医疗救助制度功能，实现三重制度梯次减负。市医疗保障部门会同财政等部门提出具体方案并组织实施。

三、提升三重制度综合保障能力

（一）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。不断强化县、乡党委、政府主体责任和行业主管部门工作责任，推进全民参保计划落地落实。健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制，每月5日前，民政、乡村振兴部门将新增核准身份信息的资助参保对象和退出人员名单以部门文件形式抄送同级财政、医疗保障、税务部门。财政部门做好资助资金保障，医疗保障部门做好财政资金资助申报、参保身份变更和医疗保障待遇变更，税务部门根据医疗保障部门变更后的参保身份信息开展个人费用征缴工作。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。

（二）增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，保持统筹区内住院费用报销比例总体稳定。规范门诊慢性病、特殊病保障范围。进一步优化高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

（三）提高大病保险保障水平。巩固大病保险保障水平，全面落实参保城乡居民大病保险起付标准统一为统筹区内上年居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例稳定在60%以上。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

四、建立健全防范和化解因病致贫返贫监测帮扶机制

（一）建立因病致贫和因病返贫双预警机制。实施医疗救助对象信息动态管理。依托省级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，按要求做好因病返贫预警监测。对低保边缘家庭成