唐山市人民政府办公室印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 唐山市人民政府关于公布政府规章、行政规范性文件清理结果的通知》（唐政字〔2024〕76号》规定，继续实施。
各县（市、区）人民政府，各开发区（管理区）管委会，市政府有关部门：

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》已经2021年12月9日市政府16届第7次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

唐山市人民政府办公室

2021年12月18日


第一章 总  则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号)和《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(冀政办发〔2021〕6号)，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。

第二章 总体要求

第三条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，落实省市委全会部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第四条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从我市实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第三章 门诊共济制度

第五条增强门诊共济保障功能。建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立健全普通门诊费用统筹保障机制。

第六条调整统筹基金和个人账户结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业和退休人员相应调整个人账户划拨比例。结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。

第七条落实普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，支付限额分别为800元和1000元。普通门诊统筹与住院、门诊慢特病待遇累计执行职工基本医疗保险最高支付限额，起付标准分别计算。

第八条完善门诊慢特病政策。我市门诊慢特病起付标准、支付限额、支付比例按现有政策执行。根据医保基金承受能力，逐步扩大门诊慢特病病种范围。进一步完善门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第九条健全与门诊共济保障相适应的付费方式。参保人员门诊就医购药时，应在定点医药机构持医保电子凭证或社会保障卡直接结算医疗费用。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术实行按病种或项目付费。

第十条明确医保药品支付标准。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准。

第十一条开通国家医保谈判药品“双通道”用药保障服务。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。对资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第十二条推进门诊费用跨省异地就医直接结算。结合全国统一的医疗保障信息平台建设，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。

第四章 个人账户

第十三条改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市根据本细则实施改革当年基本养老金平均水平的2%。参保人员医疗保险状态由在职变更为退休后，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。

第十四条严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十五条个人账户资金可以结转使