张家口市人民政府办公室印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则的通知

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各县、区人民政府，各管理区管委会，经开区管委会，市政府各部门，市直属各单位：

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

               张家口市人民政府办公室

                              2021年12月23日

 

（此件公开发布）




第一章 总  则

 

第一条 按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号)和《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(冀政办发〔2021〕6号)有关要求，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持尽力而为、量力而行，人人尽责、人人享有，进一步完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，有效提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条 基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，在整体设计基础上，立足实际积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第四条 本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。

 

第二章 门诊共济制度

 

第五条 增强门诊共济保障功能。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称“门诊慢特病”）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。调整职工医保统筹基金和个人账户结构，调整后增加的统筹基金主要用于普通门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第六条 普通门诊统筹待遇标准。职工医保普通门诊统筹年度起付标准确定为100元。在职职工统筹基金支付比例为50%，年度最高支付限额为1000元；退休人员统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额为1200元。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，可逐步提高门诊统筹支付比例和政策范围内统筹基金支付限额。

第七条 普通门诊统筹支付范围。将符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围（以下统称“医保目录”）内的合规门诊费用，纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围。

第八条 完善门诊慢特病政策。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，并按照全省统一的门诊慢特病病种名称执行。

第九条 普通门诊统筹就医结算。将符合条件的定点医疗机构确定为普通门诊统筹定点医疗机构。参保人员在普通门诊统筹的定点医疗机构门诊就医，发生政策范围内的医疗费用，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，参保人员按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医疗保障经办机构与定点医疗机构定期结算。

 

第三章 个人账户

 

第十条 改革个人账户计入办法。用人单位在职职工按本人缴费基数2%的个人缴费部分，全部计入个人账户；单位（含灵活就业人员）缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整到我市根据本细则实施改革当年基本养老金平均水平的2%。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。按原4.5%比例缴纳职工医保费的单位职工及灵活就业人员不享受个人账户待遇；按7.5%比例缴纳职工医保费的灵活就业人员，退休后享受个人账户待遇。

第十一条 规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由