滨州市人民政府办公室关于试点推行职工长期护理保险制度的实施意见

各县(区)人民政府,各市属开发区管委会,市政府各部门、各直属事业单位,市属各大企业,各高等院校,中央、省驻滨各单位:
为健全完善与经济社会发展相协调的社会保障体系,着力解决失能人员长期护理保障问题,提高参保人员保障水平,根据省政府办公厅《关于试行职工长期护理保险制度的意见》 （ 鲁政办字〔2017〕63号),结合我市实际,经市政府同意,现就试点推行职工长期医疗护理保险(以下简称“职工护理保险”)制度提出如下实施意见:
一、总体要求和基本原则
(一)总体要求
牢固树立并贯彻落实五大发展理念,坚持以人为本,以失去生活自理能力的老年人医疗护理问题为重点,以医疗卫生机构和老年护理机构为依托,建立职工护理保险制度,减轻参保患者家庭的事务性和经济负担,增进人民群众在共建共享发展中的获得感,促进社会和谐稳定。
(二)基本原则
1.坚持以人为本,着力解决因年老、疾病、伤残失去生活自理能力者的护理问题,有效提高参保职工的生活质量和人文关怀水平。
2.坚持多元化筹资,通过政府、社会、个人等多方筹集资金,建立稳定的筹资机制。 
3.坚持以收定支、收支平衡、略有结余,保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及各方承受能力相适应。
4.坚持与基本医疗保险制度相衔接,职工护理保险单独核算,专款专用。
二、工作目标
从2018年1月1日起,率先在市直、滨州经济技术开发区、高新区进行试点,积累经验,由点到面逐步推开,力争通过3年左右时间,基本形成适应我市经济社会发展和群众需求的职工护理保险制度。
三、参保对象与筹资
(一)参保对象
凡参加城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员,均应参加职工护理保险。
(二)资金筹集
1.筹资方式。
职工护理保险资金与基本医疗保险基金合并征收,通过个人和单位缴费、财政补助以及社会捐助等方式筹资,并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。试点阶段,通过城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户划转、财政补助和福彩公益金划入等方式筹资,单位和个人不另行缴费。
2.筹资标准
(1)单位缴费。以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按0.2%的费率从职工医保统筹基金中按月划转。
(2)个人缴费。以城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为缴费基数,按0.1%的费率,按月从职工医保个人账户中划转。
(3)财政补助和福彩公益金。以上年度城镇职工基本医疗保险参保人数为基数,按照每人每年15元的标准划拨。市直参保职工财政补助和福彩公益金补助由市财政承担,县(区)参保职工财政补助和福彩公益金补助由县(区)财政承担。以上划转比例、财政补助和福彩公益金补助标准根据职工长期护理保险资金运行情况适时调整。
四、服务形式及申请待遇条件
(一)服务形式
试点期间,暂确定医疗机构专护(以下简称专护)、护理院医疗护理(以下简称院护)和居家医疗护理(以下简称家护)三种服务形式。
1.专护。医疗机构医疗专护病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。
2.院护。医养结合的养老护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。包含基本的医疗、护理、生活照料等。
3.家护。医疗机构派家庭医生定期到参保患者家中提供医疗护理服务,或由其家人、亲戚、邻居提供日常连续的护理照料。
(二)申请待遇的条件
参保人员因疾病、伤残等原因常年卧床或预期达到6个月以上,生活完全不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力测定量表》评定分数≤50分,且符合如下规定条件的,可申请护理保险待遇。1.参保条件。参保人员已连续参加职工护理保险2年以上并累计缴费满15年。申请待遇时未缴足15年的,可按当年缴费标准一次性补足缴费年限后享受相关待遇。职工长期护理保险制度启动前已参加我市职工基本医疗保险满6个月,并在启动后连续缴费的参保人员,不受该项条件限制。2.申请专护待遇的,应符合以下条件之一:(1)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置换管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理;(2)需要长期依靠呼吸机维持生命体征的;(3)各种原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ,需要医疗护理的;(4)髋部骨折手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的;(5)其他经社会保险经办机构认定符合专护条件的。3.申请院护、家护待遇的,应符合以下条件之一:(1)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)。(2)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;(3)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;(4)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。
五、待遇支付标准
符合规定条件的参保人,护理保险经办机构按定额标准支付医疗护理费。职工护理保险待遇不设起付线,按以下标准执行:
(一)专护。参保人享受专护期间,所发生的医疗护理费用,按90%的比例报销,职工护理保险资金按床日定额付费,超支不补、结余留用。
1.三级医院:气管切开病人护理保险支付300元/床日,其他病人支付210元/床日;
2.二级医院:气管切开病人护理保险支付280元/床日,其他病人支付180元/床日;
3.一级医院:气管切开病人护理保险支付260元/床日,其他病人支付150元/床日;
(二)院护。按照《日常生活能力测定量表》评定分数,20分以下(含20分)的,护理保险定额支付70元/床日;21-40分的,护理保险定额支付60元/床日;41-50分的,护理保险定额支付50元/床日。
(三)家护。护理保险定额支付45元/床日。医疗护理服务机构应根据病人病情合理提供医疗和护理服务,不得将费用包干标准分解到每个病人,或限制其合理医疗护理需求。职工护理保险医疗行为严格执行基本医疗保险“三大目录”,优先使用基本药物和基本诊疗,确因病情需要使用目录外药品和诊疗的,需经参保人或家属签字同意,未经参保人或家属签字认可的,所发生费用由医疗护理服务机构承担。参保人享受专护期间,不得同时享受住院、异地就医、门诊慢性病、门诊统筹等其他基本医疗保险待遇;参保人享受院护、家护期间,不得同时享受基本医疗保险住院、异地就医待遇,可享受门诊慢性病、门诊统筹待遇。属于工伤保险以及应由第三方依法承担的医疗、护理、康复等费用,长期护理保险资金不予支付。
六、服务提供与结算
(一)服务机构。具备条件从事长期医疗护理服务的医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构,各类具备医疗条件的养老服务机构,均可申请成为职工护理保险服务机构,与长期护理保险经办机构签订服务协议,实行协议管理。护理保险服务机构准入条件、办理流程、管理要求等由市人社部门另行制定。
(二)服务提供。长期失能参保人员根据自身条件和需要选择护理保险服务方式,签订服务协议后,由护理保险服务机构提供医疗护理和生活照料服务。支持长期失能人员通过家人、亲