齐齐哈尔市人民政府办公厅关于印发《齐齐哈尔市城乡居民大病保险实施方案(试行)》的通知

 

USHUI.NET^®提示：根据《 齐齐哈尔市人民政府关于废止、修改部分行政规范性文件的通知》 （ 齐政规〔2020〕3号）规定，“人力资源和社会保障部门”修改为“医疗保障部门”。

USHUI.NET^®提示：根据《 齐齐哈尔市人民政府关于公布行政规范性文件清理结果的通知》（齐政发〔2023〕40号》规定，保留

各县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位:
  《齐齐哈尔市城乡居民大病保险实施方案（试行）》业经市政府十五届四十二次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

齐齐哈尔市人民政府办公厅  
2015年10月30日        



  为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻城乡参保居民患重、特大疾病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （ 国办发〔2015〕57号）、《关于全面实施城乡居民大病保险的通知》（黑医改领发〔2015〕5号）以及《关于印发<黑龙江省城镇居民大病保险实施方案>的通知》（黑人社发〔2014〕55号）要求，结合我市实际，制定本方案。
  一、指导思想
  按照党的十八大和十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和医疗救助的要求，认真贯彻落实国家有关部委文件精神，围绕构建社会主义和谐社会，增强服务民生、保障民生的责任感和紧迫感，通过扎实有效的工作措施，解决城乡居民大病保险问题，维护城乡居民的切身利益，促进我市社会和谐稳定。
  二、工作目标
  启动实施齐齐哈尔市城乡居民大病保险，实现城乡居民大病保险待遇支付。
  三、基本原则
  城乡居民大病保险（以下简称大病保险）坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，收支平衡、微利有余，因地制宜、机制创新的原则，以提升医疗保障效能为目标，逐步建立包括基本医疗保险、大病保险等在内的多层次医疗保障体系，切实减轻广大参保居民的大病医疗费用负担。
  四、筹资机制
  （一）筹资标准。大病保险筹资标准为每人每年26元。筹资标准由人力资源和社会保障部门结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况和基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。
  （二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金结余中提取，结余不足或无结余时，通过提高城乡居民筹资标准统筹解决。大病保险基金纳入医疗保险财政专户管理，实行单独列账、独立核算。
  （三）统筹层次。大病保险实施城乡统筹和市级统筹，全市城乡统一政策，统一组织实施。
  五、保障内容

  （一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。

  （二）保障范围。参保居民当年累计发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过本方案规定的起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。

  （三）合规医疗费用。参保居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的，且符合国家、黑龙江省和齐齐哈尔市基本医疗保险政策规定支付范围内的医疗费用，属于合规医疗费用，由大病保险基金按规定支付。

  （四）起付标准。大病保险的起付标准以齐齐哈尔市上年度统计局公布的农村居民年人均纯收入为参考基础，2015年起付标准为10000元，以后由市人力资源和社会保障部门随农村居民年人均纯收入的变化适时调整。

  （五）保障水平。大病保险不设封顶线，不受病种限制，医疗费用采取分段报销的方式，个人负担的医疗费用越高报销比例越高。超过起付标准的分段报销比例原则上设为三个段位：0-5万元（含5万元）段位的报销比例为50%；5-10万元（含10万元）段位的报销比例为55%；10万元以上段位的报销比例为60%。报销比例随筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高。

  （六）支付顺序。大病保险开展后，参加大病保险的居民发生的合规医疗费用，其报销方式须按照先基本医疗保险，后大病保险的顺序进行。

  六、承办方式

  （一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。通过政府招标，采取综合评分的方式，选定1家商业保险机构承办大病保险业务。招标坚持公开、公平、公正的诚实信用的原则。招标内容包括分段支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、医疗费用控制措施、提供结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。如招标过程中发生流标等情况，由市政府决定采用其他采购方式或由医疗保险经办机构自行承办大病保险业务。

  （二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在黑龙江省境内经营健康保险业务5年以上，具有良好的市场信誉；在齐齐哈尔市具备完善的服务网络，能够辐射所辖县（市）、区；配备医学专家背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与齐齐哈尔市大病保险业务，提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

  七、管理服务