佳木斯市人民政府办公室关于印发佳木斯市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 佳木斯市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室出台的行政规范性文件清理结果的通知》（佳政办发〔2025〕6号》规定，保留

各县（市）区人民政府，市政府各直属单位：

《佳木斯市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。


佳木斯市人民政府办公室

2022年7月27日




第一章  总则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《 国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）等法律法规及相关政策要求，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  本办法适用于我市全体职工医保参保人员。

第二章  总体要求

第三条  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第四条  坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。



第三章  门诊共济保障机制

第五条  增强门诊共济保障功能。健全职工医保门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（治疗）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立普通门诊费用统筹保障机制。

第六条  调整统筹基金和个人账户结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户划拨比例相应调整。结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。

第七条  落实普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用普通门诊统筹年度累计起付标准为500元；起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，职工基本医保统筹基金年度最高支付限额为2000元。

第八条  合理设置异地就医普通门诊统筹支付标准。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员办理异地备案手续后发生的基本医保基金支付范围内普通门诊费用，实行市域内同级别医疗机构支付比例。未办理转诊备案及异地就医备案手续的，在异地发生的普通门诊医疗费，不享受此待遇。

第九条  原未建立个人账户的国有（集体）破产企业预留人员、单建统筹用人单位参保人员和灵活就业人员，已转为退休的可直接享受职工医保门诊统筹待遇；未退休的，提高缴费比例后享受职工门诊统筹待遇。按6.2%缴费的用人单位提高缴费比例至7.5%；按5.7%缴费的灵活就业人员，提高缴费比例至7%，不改变缴费类型，不建立个人账户。本政策实施后，灵活就业参保人员需要补缴医保费的，2022年以前年度，缴费比例仍按5.7%执行。



第四章  个人账户

第十条  改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，标准为实施改革当年即2022年基本养老金平均水平的2%，2022年标准未公布前暂按2021年标准划入，划入额度为每人每月62元，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。

第十一条  严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗