牡丹江市人民政府办公室关于印发牡丹江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 牡丹江市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室出台的行政规范性文件清理结果的通知》 （ 牡政办综〔2025〕1号）规定，保留
 各县（市）、区人民政府，市政府各有关直属单位：
  《牡丹江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已经市政府第17届9次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
  牡丹江市人民政府办公室
  2022年8月15日
  第一章总则
  第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），结合我市实际，制定本实施办法。
  第二条本办法适用于参加我市职工医保的职工和灵活就业人员。
  第二章总体要求
  第三条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
  第四条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇衔接顺畅；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持预算管理，提高基金使用效益。
  第三章门诊共济保障机制
  第五条增强门诊共济保障功能。健全职工医保门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（治疗）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立普通门诊费用统筹保障机制。
  第六条调整统筹基金和个人账户结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户划拨比例相应调整。结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。
  第七条加强职工医保普通门诊管理。普通门诊费用按照基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录的范围和标准，在总额预算管理下，结合项目付费、人头付费、病种付费等方式进行结算。
  第八条落实普通门诊费用统筹待遇。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用，普通门诊统筹年度累计起付标准为600元；起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元。
  第九条异地就医普通门诊统筹支付标准，由市医疗保障局和相关部门根据国家和省规定，结合我市实际，另行制定。
  第四章个人账户
  第十条改革职工医保个人账户计入办法。在职职工（包括按9%参保的灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费和灵活就业人员缴纳的7%全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，首次划入额度为每人57元，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。
  第十一条按照5.5%参保的用人单位和5%参保的灵活就业人员(包括一次性缴费定额计入个人账户的参保人员），本着自愿原则，可以按以下方式办理。
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