牡丹江市人民政府办公室关于印发牡丹江市城镇基本医疗保险办法的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 牡丹江市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室出台的行政规范性文件清理结果的通知》 （ 牡政办综〔2025〕1号）规定，拟修改
  
 各县（市）、区人民政府，市政府各直属单位：
  经市政府研究同意，现将《牡丹江市城镇基本医疗保险办法》印发给你们，请认真组织实施。
  牡丹江市人民政府办公室
  2015年6月2日
  第一章总则
  第一条为完善城镇基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
  第二条本办法所称城镇基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。
  在实行城镇基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险制度。即设立职工大额医疗费用补助、用人单位补充医疗保险、居民大病医疗保险等补充医疗保险形式，实行国家公务员医疗补助办法，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。
  第三条凡我市辖区范围内下列用人单位和个人，应当参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险：
  （一）企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工；城镇灵活就业人员、自由职业者等（以上人员简称城镇职工）。
  （二）儿童（不含出生28天以内的新生儿）、学生（含全日制普通高等学校大中专学生）、18周岁以下非在校未成年人、社会无业人员等（以上人员简称城镇居民）。
  第四条除行业统筹外，其他驻牡中省直单位职工工作地点在我市的，依照本办法规定参加城镇基本医疗保险。
  离休人员、老红军、1—6级伤残军人不参加城镇基本医疗保险，不适用本办法。
  第五条城镇基本医疗保险制度坚持保障水平与经济发展水平相适应，社会共济与自我保障相结合，权利与义务相统一，缴费标准与待遇水平相适应，以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
  第六条企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经济组织及其个人应当履行缴纳基本医疗保险费的义务，个人有享受基本医疗保险待遇的权利。
  第七条城镇基本医疗保险费由市医疗保险经办机构依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定征缴。
  第八条基本医疗保险和补充医疗保险基金支付的医疗费用，应当符合国家、省、市有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围的规定。
  第九条市人力资源和社会保障行政部门是我市基本医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施。
  市人力资源和社会保障行政部门所属的医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、支付和管理等日常工作。
  第十条各区人民政府和市财政、教育、民政、卫生、审计等部门，应当依照法定职责，做好城镇基本医疗保险相关工作。
  第二章基本医疗保险基金的筹集
  第一节城镇职工基本医疗保险基金筹集
  第十一条城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照本单位职工上年度工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，职工工资低于上年度全市在岗职工月平均工资60%标准的，按60%计算。职工个人按照本人上年度月平均工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。个人缴费基数的上限和下限，根据市统计局公布的上年度全市在岗职工平均工资的300%和60%相应确定。个人缴纳部分由用人单位代收代缴。工资总额按照国家统计局规定列入工资性收入的统计项目计算。
  工伤1-4级在职职工以伤残津贴为缴费基数缴纳医疗保险费。伤残津贴低于全市上年度在岗职工平均工资60%的，以全市上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费基数。
  第十二条未达到法定退休年龄的灵活就业人员，以全市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数，可以选择按照9%或者5%比例缴纳基本医疗保险费。
  第十三条城镇职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度。城镇职工享受基本医疗保险退休待遇的最低缴费年限为男年满30年、女年满25年。缴费年限分实际缴费年限和视同缴费年限（实际缴费年限为1997年1月1日至达到法定退休年龄之间的连续足额缴费年限；视同缴费年限为1996年12月31日前参加工作年限）。缴费年限计算方法为：先计算实际缴费年限，实际足额缴费年限不连续的，须缴齐后再计算视同缴费年限。
  第十四条参保职工达到法定退休年龄并达到基本医疗保险最低缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。在达到法定退休年龄时，医疗保险缴费年限不足最低缴费年限的，须按照其参保形式和缴费比例，以办理医保退休手续时的缴费标准一次性缴齐所差年限的基本医疗保险费，缴纳资金全部计入统筹基金。不能一次性缴齐的，可以按照在职职工缴费方式继续缴纳，享受在职职工医疗保险待遇，直至达到最低缴费年限后，享受退休人员医疗保险待遇。选择不再继续缴费的，终止医疗保险关系，其个人帐户的余额予以一次性清退。
  第十五条灵活就业参保人员按照5%缴纳基本医疗保险费的，如本人申请变更按照9%缴费的，应当按照变更时的缴费标准一次性缴齐4%部分，全部计入医疗保险统筹基金。缴费方式只能变更一次。
  第十六条用人单位应当自成立之日起30日内为其职工向市医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险登记，出示营业执照或者批准单位成立的其他证件、组织机构代码证书、开户银行帐号、参保人员名册等。
  用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内到原登记机构办理变更或者终止登记手续。
  第十七条用人单位和职工应当按月足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴纳基本医疗保险费，由用人单位开户银行按照市医疗保险经办机构开具的托收凭证在其基本帐户中划缴或者由用人单位以银行转帐、电汇等方式缴纳；职工个人缴纳部分，由用人单位在发放工资时代扣代缴。
  参加灵活就业人员基本医疗保险的人员，应当按月足额缴纳基本医疗保险费，在指定银行开设个人结算帐户，每月20日前预存次月医疗保险费，由市医疗保险经办机构委托指定银行从个人结算帐户中划转。
  第十八条用人单位合并、分立、转让的，由承继单位继续缴纳基本医疗保险费。
  第十九条企业依法破产的，应当按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿还欠缴的基本医疗保险费。破产企业以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按照7%比例为达到法定退休年龄的退休人员一次性缴足10年的基本医疗保险费，按照市区上年度企业退休人员月平均养老金的4%按月计入个人帐户。新接收的、整建制划转的单位参照此规定执行。
  第二十条2002年5月起我市对用人单位退休人员与在职职工人数比例大于35%的退休人员实行超比例缴费政策。退休人员超比例缴费单位连续足额缴费满10年的，不再为超比例退休人员缴费，继续享受医疗保险待遇，原参保形式不变。缴费未满10年的，用人单位继续为超比例退休人员缴费，直至缴满10年为止，由用人单位申请办理停止超比例缴费手续。企业有计提医疗保险费的，须及时将计提的医疗保险费全部缴到医疗保险基金专户。
  第二十一条灵活就业人员首次参加城镇职工基本医疗保险设置6个月的等待期，在参保缴费满6个月后方可享受医疗保险待遇。
  转移接续人员（含解除劳动关系人员、城镇居民转移人员、领取失业金期满人员、外地转入人员）应当在终止原基本医疗保险关系后的3个月内，办理接续手续，当月参保，次月享受医疗保险待遇。超过3个月办理的，设置6个月的等待期。
  第二十二条外地参加城镇职工基本医疗保险人员转入我市市区的，应当在办理养老保险关系转移后，再办理医疗保险参保接续手续，外地的基本医疗保险连续实际缴费年限累计计算。
  参保人员在达到法定退休年龄时，在我市市区须连续足额缴费，实际缴费年限不低于10年，且最低缴费年限符合第十三条规定的，方可办理医疗保险退休手续。
  第二十三条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照下列渠道列支：
  （一）企业在福利费中列支；
  （二）国家机关、全额预算管理的事业单位在财政预算中列支；
  （三）差额预算管理的事业单位以及自收自支的事业单位在事业经费中列支；
  （四）社会团体和民办非企业单位在收入中列支。
  第二十四条用人单位应当在每月15日前足额缴纳基本医疗保险费。未按时足额缴纳的，由市人力资源和社会保障部门责令限期缴纳或者补足；除补缴欠缴数额外，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。当年欠缴基本医疗保险费的，在补足本金和滞纳金后，发生的医疗费用可以报销；当年12月前未补缴而产生跨年度欠费的，发生的医疗费用由所在单位负责。企业欠缴基本医疗保险费一年以上的，须重新申报办理参加医疗保险。
  灵活就业人员未按时足额缴费的，停止基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用不予报销。在12个月内欠费补缴的，次月享受医疗保险待遇；欠费超过12个月的，在全额缴齐所欠医疗保险费6个月后享受医疗保险待遇。
  第二节城镇居民基本医疗保险基金筹集
  第二十五条凡具有牡丹江市区城镇户籍的居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。市区城镇居民按照年度定额缴费，实行个人缴费和政府补助相结合的缴费机制。一般居民（18周岁以上城镇非从业人员）筹资标准为每人每年570元，学生儿童（包括非在校未成年人）筹资标准为每人每年460元，以后年度缴费标准根据国家政策规定作适当的调整。具体规定为：
  （一）一般居民个人缴纳190元，政府补助380元（中央财政补助216元、省财政补助82元、市财政补助41元、区财政补助41元）。其中，低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上人员，个人缴纳94元，政府补助476元（中央财政补助246元、省财政补助112元、市财政补助59元、区财政补助59元）。
  （二）学生儿童个人缴纳80元，政府补助380元（中央财政补助216元、省财政补助82元、市财政补助41元、区财政补助41元）。其中，低保家庭或者重度残疾的学生儿童，个人缴纳65元，政府补助395元（中央财政补助221元、省财政补助87元、市财政补助44元、区财政补助43元）。
  第二十六条各街道办事处劳动就业社会保障服务中心负责辖区城镇居民的参保登记、信息采集、证卡发放、退休人员年审和政策宣传、咨询等服务工作。
  第二十七条市医疗保险经办机构每年编制一次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，报市财政部门审核拨付。
  第二十八条符合参保条件的一般居民和学龄前儿童以及未成年人以家庭为参保单位，到户籍所在地的街道办事处劳动就业社会保障服务中心办理参保手续，并到指定银行缴纳基本医疗保险费。大中专院校的学生由所在学校统一到市医疗保险经办机构办理参保手续，在新学期开始后，于每年11月30日前预缴下一年度的基本医疗保险费。
  第二十九条城镇居民基本医疗保险费实行年度预收制，由参保居民在指定银行开设个人结算帐户，每年11月1日前预存下一年度的医疗保险费，由指定银行从个人结算帐户中划转到市医疗保险经办机构。城镇居民基本医疗保险不计算缴费年限。
  第三十条新生落户婴儿、大中专毕业生、军转人员和异地迁入落户居民等新产生的城镇居民，在落户之日起3个月内办理参保缴费手续，当月参保缴费，次月享受医疗保险待遇；其他居民未在规定时间内参保的，自参保缴费6个月后方可享受基本医疗保险待遇。
  第三十一条参保居民出国定居、参军、升入大学、户籍迁出的，在缴费待遇期满后终止医疗保险关系，缴纳的基本医疗保险费不予退还。
  第三十二条参保居民应当在规定的缴费期内按年度连续缴费，不按时缴纳基本医疗保险费的，从欠费之日起停止享受基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用不予报销。欠缴基本医疗保险费在本年度内补缴的，次月享受医疗保险待遇；跨年度欠费的，在全额缴齐所欠医疗保险费6个月后享受医疗保险待遇。
  欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。
  第三十三条城镇居民申请参加城镇职工基本医疗保险时，应先办理城镇居民基本医疗保险终止手续。参保居民不欠缴医疗保险费，在医疗保险待遇期结束后的3个月内办理城镇职工基本医疗保险的，当月办理参保缴费，次月享受城镇职工基本医疗保险待遇；超过3个月办理或者欠缴城镇居民基本医疗保险费的，自参保缴费6个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。
  第三章个人帐户和统筹基金
  第三十四条基本医疗保险基金的来源：
  （一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；
  （二）基本医疗保险基金的利息；
  （三）依照规定收取的滞纳金；
  （四）政府补助；
  （五）法律、法规规定的其他收入。
  第三十五条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。
  （一）个人帐户计入。
  1.按照9%参保用人单位个人帐户计入：
  （1）职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部计入。
  （2）用人单位缴纳的基本医疗保险费，分年龄段按照一定比例计入：46周岁以下的职工，按照本人缴费基数的1%计入；46周岁（含46周岁）以上的，按照本人缴费基数的2%计入。
  （3）达到法定退休年龄并办理医疗保险退休手续的退休人员按照本人上年度基本养老金的4%计入个人帐户；当年办理养老保险退休手续人员按照本人当年基本养老金的4%计入帐户。
  2.按照9%参保灵活就业人员个人帐户计入：
  46周岁以下的，按照缴费基数的3%计入；46周岁（含46周岁）以上的，按照缴费基数的4%计入。达到法定退休年龄并符合基本医疗保险缴费年限规定的退休人员（包括一次性缴费原建立个人帐户的参保退休人员）按照市区上年度企业退休人员平均养老金的4%逐月计入个人帐户。
  3.按照5%参保的城镇职工，在办理医疗保险退休手续前，不建立个人帐户，享受基本医疗保险门诊特检特治、慢性病和住院待遇；在办理医疗保险退休手续后（包括一次性缴费原未建立个人帐户的参保退休人员），按照市区上年度企业退休人员平均养老金的1%计入个人帐户。
  4.按照5%参保的国有破产企业退休人员，每月以25元计入个人帐户。
  5.城镇居民参加基本医疗保险，不建立个人帐户，只享受住院和规定的门诊统筹医疗待遇。
  （二）统筹基金计入。
  1.用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费在个人帐户计入后全部计入统筹基金；
  2.统筹基金结余的利息；
  3.用人单位逾期缴纳的滞纳金；
  4.参保人员缴纳的缴费年限费用；
  5.依法纳入医疗保险统筹的其它资金。
  第三十六条基本医疗保险基金当年筹集的部分，按照同期银行活期存款利率计息：上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，按照不低于银行3年期零存整取储蓄存款利率计息。
  第三十七条个人帐户资金可以结转或者继承。
  （一）参保人员在市区内调动工作，应当办理基本医疗保险关系转移手续。跨统筹地区调动工作的，个人帐户余额一次性结清。
  （二）参保人员因故中断工作期间个人帐户予以保留；重新工作后，个人帐户存储额累计计算，不间断计息。
  （三）参保人员到国外、境外定居的，终止基本医疗保险关系，应当办理清帐手续，个人帐户余额一次性清退。
  （四）参保人员死亡的，个人帐户余额一次性清退。
  第三十八条个人帐户支付范围：
  （一）在定点医疗机构门诊发生的费用；
  （二）在定点药店购药的费用；
  （三）在定点医疗机构住院治疗应当由个人负担的费用。
  第四章基本医疗保险待遇
  第一节城镇职工基本医疗保险待遇
  第三十九条统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下住院医疗费用以及门诊特殊检查、特殊治疗和特殊慢性病的医疗费用。
  （一）住院起付标准：统筹基金的起付标准应控制在我市上年度职工平均工资的10%左右。职工和退休人员在一个自然年度内住院，三级医院每次300元，二级医院每次200元，二级以下医院每次100元。
  （二）在一个自然年度内，基本医疗保险最高支付限额为8万元（含个人自付部分）。住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金负担90%，个人自付10%。
  （三）住院发生的符合基本医疗保险规定的床位费，统筹基金负担80%，个人自付20%。
  （四）城镇职工住院期间使用乙类药品，首先由个人自付20％，再按照规定的比例报销。
  （五）门诊癌症放化疗和抗排异反应用药的医疗费用，统筹基金负担80%，个人自付20%；其它经批准的单次单项100元以上的门诊和住院特殊检查、特殊治疗医疗费用，统筹基金负担65%，个人自付35%。
  （六）门诊特殊慢性病在规定补贴标准内，统筹基金负担80%，个人自付20%；门诊特殊慢性病补贴不纳入大额补充医疗保险支付范围。
  （七）门诊和住院血液透析（腹透）医疗费用的支付标准为每人每次400元，有传染性疾病透析患者血透（腹透）医疗费用的支付标准为每人每次430元，统筹基金负担92%,个人自付8%。血液透析用药、血液透析滤过的费用，统筹基金负担80%，个人自付20%。
  （八）医疗保险基金支付一次性医疗材料费，根据市医疗保险经办机构与定点医疗机构确定的标准，按照国产价格在规定的比例内结算。住院期间发生的特殊一次性材料费用，统筹基金负担80%，个人自付20%。
  第二节城镇居民基本医疗保险待遇
  第四十条城镇居民基本医疗保险统筹基金的支付范围，依照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
  第四十一条统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下住院医疗费用和门诊血液透析、癌症放化疗、抗排异反应用药以及门诊统筹支出等医疗费用。
  （一）住院起付标准：三级医院每次300元，二级医院每次200元，二级以下医院每次100元。
  （二）在一个自然年度内，基本医疗保险最高支付限额为8万元（含个人自付部分）。
  第四十二条城镇居民住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照以下比例报销：
  （一）一般居民：符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金负担70%，个人自付30%；
  （二）学生儿童：符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金负担80%，个人自付20%。
  第四十三条城镇居民进行门诊血液透析、癌症放化疗和抗排异反应用药的医疗费用，统筹基金负担65%，个人自付35%。血液透析用药、血液透析滤过的费用，统筹基金负担65%，个人自付35%。
  第四十四条城镇居民门诊和住院血液透析（腹透）医疗费用的支付标准为每人每次400元，有传染性疾病透析患者血透（腹透）医疗费用的支付标准为每人每次430元，统筹基金负担65%,个人自付35%。
  第四十五条城镇居民住院期间发生的床位费、特殊检查、特殊治疗、特殊一次性材料费用，统筹基金负担65%，个人自付35%。使用的乙类药品，首先由个人自付20%，再按照规定的比例报销。
  第五章补充医疗保险制度
  第一节职工大额医疗费用补助
  第四十六条市区参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和灵活就业人员，须同时参加大额医疗费用补助保险。
  第四十七条用人单位和职工应当在缴纳基本医疗保险费同时，足额缴纳大额医疗费用补助资金。职工个人缴纳部分由用人单位代缴。
  第四十八条职工大额医疗费用补助可以由市医疗保险经办机构自行管理，也可以由市人力资源和社会保障部门委托国有商业保险公司承办。委托商业保险公司承办的，依照本办法和协议规定落实大额医疗保险补助待遇。
  第四十九条大额医疗费用补助资金由用人单位按照每人每年72元，于每年3月31日前一次性缴齐，其中用人单位按照每人每月3元缴纳，职工个人按照每人每月3元缴纳。灵活就业人员和办理一次性参保缴费的退休人员按照每年72元标准，由个人于每年11月1日至12月20日一次性预缴下一年度的大额医疗费用补助资金。
  第五十条用人单位和灵活就业人员欠缴大额医疗费用补助资金的，从补缴欠费之日起，实行一个月等待期。在欠费和等待期间，不享受大额医疗费用补助待遇，在补缴所欠保险费一个月之后的对应日起享受大额医疗费用补助待遇。
  第五十一条在一个自然年度内，大额医疗费用补助的最高支付限额为30万元（含个人自付部分）。城镇职工年度医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额8万元后，超出的医疗费用在5万元以下（含5万元）部分，由大额医疗费用补助资金支付85%，个人自付15%；在5万元以上至10万元（含10万元）部分，由大额医疗费用补助资金支付90%，个人自付10%；在10万元以上至30万元（含30万元）部分，由大额医疗费用补助资金支付95%，个人自付5%；医疗费用超出30万元以上部分，由个人承担。
  第五十二条大额医疗费用补助费用的结算日期为每年的1月1日至12月31日。对需跨年度继续治疗的，应在12月31日结清本年度发生的医疗费用，并于次年1月15日前到大额医疗费用补助保险经办机构申请理赔。
  第五十三条职工住院期间或新办理住院手续时，其住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额的，定点医疗机构应通报患者家属并协助填报《牡丹江享受大额医疗费用补助保险待遇职工申报登记表》，到大额医疗费用补助保险经办机构申请理赔。超过最高支付限额部分的医疗费用，由职工垫付。职工出院后，持住院病历复印件、医疗收费明细表、最高支付限额外收据原件、最高支付限额内收据复印件、出院证明、身份证及复印件，到大额医疗费用补助保险经办机构办理理赔。
  第五十四条基本医疗保险支付范围内的需要长期服用抗排斥反应药品和癌症术后需做化疗或放疗的，经大额医疗费用补助保险经办机构核定后，抗排斥反应药品可在指定的定点医疗机构购买，放疗、化疗可在指定的定点医疗机构门诊进行，药品和放疗、化疗费用按照相关规定理赔。
  第五十五条大