佳木斯市人民政府办公室关于印发佳木斯市做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

各县（市）区人民政府，市政府各直属单位：

《佳木斯市做实基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

佳木斯市人民政府办公室

2021年1月28日



为提升医疗保障治理能力，促进制度公平，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）、《省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2020〕13号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》（黑政办发〔2020〕37号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、主要目标

从2021年起实行城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）市级统筹，实现市域内制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体，增强全市医疗保险制度公平性，提升医疗保险基金抗风险能力，促进医疗保险事业高质量发展。积极探索推进县（市）医疗保障部门垂直管理。

二、基本原则

（一）政府主导。市政府统筹推进，部门协调配合，统一组织实施，确保政策平稳衔接，基金安全运行。

（二）公平可及。在市域范围内统一基本医疗保险制度政策，参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险待遇。

（三）责任分担。按照基金统收统支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立市、县两级政府责任分担机制。

（四）便民惠民。优化医保服务事项办理流程，推进医保服务规范化标准化建设，为参保群众提供更加高效便捷的医疗保障服务。

三、统筹内容

（一）统一参保缴费。全市范围内执行统一的基本医疗保险参保范围；统一职工医保（含生育保险）缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人帐户划入比例等政策；统一职工大额医疗救助保险缴费标准；统一城乡居民医保个人缴费标准和财政补助标准；统一城乡居民大病保险筹资标准。

（二）统一待遇支付。实行基本医疗保险待遇清单制度。统一职工医保、城乡居民医保住院和门诊医疗待遇支付标准，统一统筹基金起付线、封顶线、基金支付比例、医保目录乙类药品个人先行自负比例；统一职工大额医疗救助、城乡居民大病保险待遇标准；统一生育保险待遇项目和标准；统一异地居住、转外就医待遇标准；统一执行全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及医用耗材报销范围；统一执行全市医疗服务价格标准；统一将意外伤害纳入医疗保险支付范围。

（三）统一基金管理。

1.统一编制基金预算。根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年编制全市基金预算，制定基金年度收支计划。建立基金预算绩效考核机制，强化市、县（市）管理责任。加强对基金运行情况的动态监测，制定切实可行的基金运行风险处置预案。

2.统一医保基金收支。医保基金实行市财政专户管理。2021年3月起，县（市）医保征缴收入及中央、省、县（市）本级医疗保险补助资金全部划入市财政专户。市医保部门每年初预拨可支付3个月的基金至县（市）基金支出户。县（市）按季提报用款申请，市财政部门将资金统一拨付市医保基金支出户，由市医保部门组织分级结算。

3.统一基金分担机制。基金统收统支后，市级财政以市、县（市）为单位分账核算。一个预算年度内，基金收支相抵出现缺口时，由市、县（市）累计基金结余补足，累计结余不足支付的，由当地政府承担。

各县（市）于2021年3月底前完成医保基金清算工作，对基金结余及所涉债权债务等情况进行审计。凡属财政欠缴或补助不到位的，按规定补齐；属于用人单位欠缴的，按相关规定清缴；属经办机构欠付定点医药机构费用的，按规定结清。累计结余基金全部上划至市财政专户。具体办法由市医保、财政、税务部门另行制定。

（四）统一经办管理。统一医疗保障业务经办规程，落实医疗保障经办政务服务事项清单和好差评制度，实现经办服务事项名称、业务要件、经办流程、经办方式、办理时限、服务标准的“六统一”。