遵义市人民政府关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

遵府发〔2019〕15号

USHUI.NET^®提示：根据《 遵义市人民政府关于公布现行有效和宣布 失效、废止、修改行政规范性文件目录的通知》 （ 遵府发〔2023〕11号）规定，现行有效

各县、自治县、区(市)人民政府，新蒲新区管委会，市政府各部门、各直属机构


《遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府研究同意，现予印发，请遵照执行。


遵义市人民政府


2019年12月16日




第一章 总 则


第一条为加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，实行统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度，根据相关法律法规及政策，结合我市实际，特制定本办法。


第二条 城乡居民医保坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹、分级管理。


第三条县(市、区)人民政府(新蒲新区管委会)负责组织实施辖区城乡居民医保工作，乡镇人民政府(街道办事处)、村居(社区)负责辖区参保组织、信息采集、政策宣传、保费代收、参保资助等工作。


第四条医保部门负责城乡居民医保管理、经办、服务工作，财政、税务、卫生健康、民政、人社、市场监管、扶贫、教育、残联、公安、退役军人事务、审计、大数据等其他有关部门在各自职责范围内负责有关城乡居民医保工作。


第二章 基金筹集与参保缴费


第五条 城乡居民医保基金采取个人缴费和政府补贴为主方式筹集，鼓励有条件的单位、社会经济组织、公民捐助或资助参保人。


第六条 城乡居民医保年度个人缴费、财政补贴标准执行当年全省统一的政策。


第七条 未参加城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)的城乡居民按下列方式参保，不得重复参保。


(一)城乡居民原则上在户籍地参保;


(二)未在户籍地参保的异地常住人口，可持居住证在居住地参保;


(三)在校大中专学生可在学校所在地参保;


(四)新生儿可在户籍地或父母居住地参保;


(五)非从业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民居住证、护照以及外国人永久居留证在居住地参保;


(六)在押服刑人员按有关规定执行。


第八条城乡居民医保按自然年度缴费，保费征缴由税务部门负责。城乡居民应在当年9月1日至12月31日(集中参保缴费期)缴纳次年城乡居民医保费(2020年度集中征缴期延长至2020年2月29日)。参保人可通过税务部门公告的缴费渠道自主选择缴纳方式。


(一)征收方式、票据管理、基金上缴等按税务部门规定执行;


(二)未在集中参保缴费期参保的人员，可零星参保缴费，但需全额缴纳包括个人缴费、政府补贴在内的全部费用;


(三)新生儿参保不受集中参保缴费期限制，监护人应在其出生90日内办理参保登记，并按城乡居民年度个人缴费标准缴费;


(四)复员退伍、刑满释放人员，自情形发生之日起60日内办理参保手续，按城乡居民年度个人缴费标准缴费;


(五)职工医保转城乡居民医保的参保人，按城乡居民年度个人缴费标准缴费。


第九条 城乡居民医保财政补贴资金按年度筹资政策规定纳入同级财政预算，及时足额拨付到位。


第十条 农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障对象等特殊困难群体，按政策实行分类参保资助，不得重复参保资助。


第三章 待遇保障与支付政策


第十一条 城乡居民医保待遇保障及医保关系转移、接续、终止按下列规定执行。


(一)在集中参保缴费期缴纳次年城乡居民医保费用的，从次年1月1日起享受医疗待遇;未在集中参保缴费期缴费的，从缴费之日起60日后开始享受医疗待遇;


(二)缴费中断一年及以上的人员，在集中参保缴费期缴纳次年费用的，从次年3月1日起享受医疗待遇;未在集中参保缴费期参保的，从缴费之日起60日后享受医疗待遇;


(三)新生儿出生90日内参保缴费的，从出生之日起享受医疗待遇;超过90日参保缴费的，从缴费之日起60日后享受医疗待遇;


(四)城乡特殊困难群众不受集中参保缴费期限制，实行动态参保，按城乡居民年度个人缴费标准缴纳保费后，次日起享受医疗待遇;


(五)由城乡居民医保转入城镇职工医保的，应先办理城乡居民医保终止参保手续，再按有关规定办理城镇职工医保参保登记手续。办理城镇职工参保手续后处于待遇等待期的，可继续享受城乡居民医疗待遇;


(六)参加城镇职工医保的人员可在城镇职工医保暂停缴费后60日内参加城乡居民医保，自缴费之日起享受城乡居民医疗待遇;超过60日的，自缴费之日起60日后开始享受医疗待遇;


(七)在集中参保缴费期已缴纳次年度城乡居民医保费用且尚未进入待遇期的参保人死亡、关系转移或参加城镇职工医保的，经县级医保部门初审、税务部门确认缴费记录后，医保经办机构办理退费手续;缴费后进入待遇期或未在集中参保缴费期缴费的不予退费。


第十二条 城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇，统筹基金年度支付限额为25万元。


(一)门诊待遇。将适合在门诊治疗的常见病、多发慢性病和门诊留观、特殊检查等纳入门诊保障范围，由市医保局另行制定门诊统筹办法;


(二)住院待遇。参保人员在待遇享受期内，在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，扣除个人自费、先行自付部分后，超过起付标准以上部分由基金按比例支付。具体起付标准、支付比例如下：


1.统筹区内住院待遇。一级及以下医疗机构起付标准100元，支付比例85%;二级和县级医疗机构起付标准400元，支付比例80%;三级(市属)医疗机构起付标准800元，支付比例70%;三级(省属)医疗机构起付标准1200元，支付比例60%;


2.统筹区外住院待遇。统筹区外省内异地就医不需办理备案手续，按统筹区待遇政策支付;办理异地居住备案和工作、学习、急诊急救等原因跨省就医的，按统筹区内待遇政策支付;按规定转诊转院跨省异地就医的，起付标准统一为1500元，支付比例60%;未办理异地居住备案或未按规定转诊转院跨省异地就医的，起付标准统一为2000元，支付比例30%。


(三)其他规定。


1.因突发疾病经急诊、抢救后在定点医疗机构住院治疗的，与本次住院有关的医疗费用按政策纳入医保支付;


2.统筹区内下级医院转上级医院的住院起付标准应补差，上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用;


3.城乡居民医保执行全省统一的“负面清单”制度，“负面清单”中列明的项目，基本医疗保险、大病保险和医疗救助均不予支付。


第十三条城乡居民医保的用药、诊疗项目等执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》(以下简称“三目录”)，“三目录”外的医疗费用由参保人全额自费。国家、省另有规定的，从其规定。


第十四条“三目录”实行分类管理，乙类目录由参保人个人先行自付，先行自付比例为10%，剩余部分再按待遇政策予以支付。特殊诊疗项目、重大疾病特殊药品个人先行自付比例，按照国家、省有关规定执行。


第十五条 参保人因病情需要进行器官、组织移植的，除器官源、组织源费用自付外，其他符合“三目录”的费用按政策纳入医保支付。


第十六条 新生儿出生90日内未办理参保缴费手续，因病治疗无效死亡的，其医疗费用合并计入母亲医疗费，按政策纳入医保支付。


第十七条 重大疾病定点救治病种、医疗机构和定(限)额支付标准等按省有关规定执行。


第四章 大病保险和医疗救助


第十八条 建立城乡居民大病保险制度。大病保险筹资标准原则上不低于城乡居民医保当年筹资总额的5%，从基本医保基金中提取，个人不再缴费。


第十九条城乡居民大病保险原则上委托商业保险机构承办，并将基本医疗保险基金审核同时纳入购买服务内容，公开招标不能确定承办机构的，由市人民政府明确承办机构产生办法。


第二十条参保人政策范围内的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用(个人自费、先行自付部分除外)超过大病保险起付标准以上的，由大病保险分段进行支付。大病保险年度起付标准为6000元，年度最高支付限额为50万元。分段支付具体标准为：


(一)6万元以下(含6万元)部分，支付比例60%;6万元至10万元(含10万元)部分，支付比例70%;10万元以上部分，支付比例80%;


(二)建档立卡贫困人口大病保险起付标准降低50%，分段支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额。


第二十一条 加强基本医疗保险、大病保险与医疗救助的政策衔接。由市医保局另行制定管理办法。


第五章 就医管理与支付方式


第二十二条 城乡居民医保定点医疗机构按照属地管理原则实行分级管理，实行动态准入、退出机制。定点医疗机构协议管理、考核办法由市医保局另行制定。


第二十三条定点医疗机构应遵守法律法规和协议管理规定，规范诊疗服务行为，遏制过度检查、用药和治疗。将定点医疗机构规范使用医保基金等纳入公立医院绩效考核，维护参保人合法权益和基金安全。


第二十四条参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，属个人负担的由本人与定点医疗机构结算;属医保基金支付的由医保经办机构与定点医疗机构按政策规定结算。


第二十五条 深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员权益。


(一)健全完善总额控费下的按人头、床日、病种等支付方式;


(二)将日间手术、日间放化疗等纳入住院待遇支付范围，稳步推进按疾病诊断相关分组、医共体总额预付等支付方式改革;


(三)支持中医药事业发展，鼓励开展中医特色诊疗服务，探索符合中医优势病种的支付方式。


第六章 基金管理与风险控制


第二十六条 城乡居民医保基金用于以下支出：


(一)政策范围内门诊医疗费用支出;


(二)政策范围内住院费用支出;


(三)政策范围内特殊药品购药费用支出;


(四)城乡居民大病保险费用支出;


(五)国家和省规定的其他费用支出。


第二十七条 下列情形城乡居民医保基金不予支付：


(一)未列入基本医疗保险“三目录”的费用;


(二)未经医保经办机构批准，在非定点医药机构就医和购药的费用;


(三)赴港、澳、台地区及境外发生的医疗费用;


(四)自杀、自残发生的医疗费用(精神病患者除外);


(五)因斗殴、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用;