昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城乡居民大病保险实施意见的通知

昭政办发〔2017〕112号

USHUI.NET^®提示：根据《 昭通市人民政府关于公布行政规范性文件清理结果的决定》（昭政规〔2023〕2号》规定，

（一）将第4页中（二）筹资标准及基金来源统一修改为“确保城乡居民基本医疗保障水平不降低，结合昭通市经济社会发展水平、城乡居民医保筹资能力、补偿水平、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定筹资标准。昭通市城乡居民大病保险筹资标准原则上为居民医保筹资标准的10%左右。城乡居民医保大病保险费由城乡居民医保基金全额承担。

（二）将第5页中1.起付标准统一修改为一个自然年度内政策范围内自付医疗费用累计超过1万元以上的部分（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用），其中特殊人群起付标准降低50%；2.报销比例统一修改为2.报销比例和最高支付限额：大病保险实行分段保障：1万元至2万元（含），支付比例60%；2万元至4万元（含），支付比例70%；4万元至6万元（含），支付比例80%；6万元以上，支付比例90%。其中特殊人群支付比例提高5个百分点。

大病保险无最高支付限额限制。

进入大病保险报销的急诊抢救、门诊特殊病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、住院等医疗费用，按大病保险规定比例支付。

市医疗保障局会同市财政局根据国家、省、市相关文件精神及城乡居民大病保险运行情况，适时对相关待遇规定进行调整完善。

（三）将第9页中的“民政部门要做好特殊人群重特大疾病的医疗救助工作”删除。

（四）将全文中的“人社部门”统一修改为“医保部门”。

各县、区人民政府，市直各委、办、局：


现将《昭通市城乡居民大病保险实施意见》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。


昭通市人民政府办公室


2017年7月13日


（此件公开发布）




为建立健全昭通市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，拓展和延伸基本医疗保障，提高参保城乡居民重特大疾病保障水平，按照国务院关于“十三五”期间深化医药卫生体制改革的总体要求和国家发改委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （ 发改社会〔2012〕2605号）精神，根据《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发〔2012〕237号）、《云南省人民政府整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》 （ 云政发〔2016〕72号））要求，结合实际，制定昭通市城乡居民大病保险实施意见。


一、指导思想


以十八大精神为指导，深入贯彻落实国家、省和市深化医药卫生体制改革精神，以维护和保障人民群众根本利益为出发点和落脚点，立足昭通实际，因地制宜，改革创新管理和服务方式，建立健全多层次医疗保障体系，推动医保、医疗、医药互联互动，促进政府主导与市场机制作用相结合，逐步提高大病保障水平，切实减轻城乡居民大病医疗费用负担，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题。


二、基本原则


（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众“因病致贫、因病返贫”突出问题。充分发挥城乡居民医保、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力，提高保障水平和扩大受益面。


（二）政府主导，专业运作。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业保险机构利用专业优势，充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。


（三）明确定位，持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质，强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制；坚持当年收支平衡，规范运作，保障基金安全，提高基金使用效益，促进城乡居民大病保险工作健康持续发展。


（四）强化监管，提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理，引导商业保险机构不断提升服务能力，提高服务质量和效率；充分发挥人社部门监管作用，规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理上涨，保障城乡居民大病保险工作顺畅运转。


三、目标任务


在巩固和提高城乡居民基本保障功能的基础上，开展市级统筹城乡居民大病保险工作，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。通过不断总结经验，完善制度措施，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，进一步减轻参保患者医疗费用负担，为广大参保城乡居民提供更好的健康服务。


四、资金筹措


（一）统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行市级统筹，全市统一政策、统一管理、统一组织实施。


（二）筹资标准及基金来源。确保城乡居民基本医疗保障水平不降低，结合昭通市经济社会发展水平、城乡居民医保筹资能力、补偿水平、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定筹资标准。昭通市城乡居民大病保险筹资标准原则上为居民医保筹资标准的10%左右。城乡居民医保大病保险费由城乡居民医保基金全额承担。


（三）资金拨付和管理。市财政局根据市医保经办机构提供的用款计划及时将城乡居民大病保险基金从市级财政专户拨付到商业保险机构城乡居民大病保险费专户。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，获得的保费实行专户管理，单独核算，确保资金安全，保障偿付能力，承担经营风险，微利经营。


五、保障内容


（一）保障对象。城乡居民大病保险保障对象为当年参加城乡居民医保的全体城乡居民。


（二）保障范围。城乡居民大病保险的保障及报销范围与城乡居民医保一致。城乡居民医保按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，城乡居民大病保险主要在参保城乡居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民医保报销后需个人负担达起付线以上的合规医疗费用给予保障。


（三）保障水平。


1．起付标准。

一个自然年度内政策范围内自付医疗费用累计超过1万元以上的部分（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用），其中特殊人群起付标准降低50%；2.报销比例统一修改为2.报销比例和最高支付限额：大病保险实行分段保障：1万元至2万元（含），支付比例60%；2万元至4万元（含），支付比例70%；4万元至6万元（含），支付比例80%；6万元以上，支付比例90%。其中特殊人群支付比例提高5个百分点。

大病保险无最高支付限额限制。

进入大病保险报销的急诊抢救、门诊特殊病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、住院等医疗费用，按大病保险规定比例支付。