莆田市医疗保障局关于实施城镇职工医保普通门诊统筹政策的通知（试行）

莆医保基金〔2021〕43号

市医保中心，各县区医保分局，市城乡居民合作医疗服务中心，各相关定点医疗机构：

  为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，稳步提高城镇职工医疗保障水平，提高基金使用效率，结合我市实际，决定实施职工医保普通门诊统筹，现将有关事项通知如下：

  一、支付标准

  我市职工医保普通门诊统筹基金报销政策在莆田市内公立定点医疗机构（包括我市精准扶贫医疗综合补助专项救治定点医疗机构，下同）先行试点开展。在一个自然年度内，职工医保参保对象在莆田市内公立定点医疗机构普通门诊，医保政策范围内医疗费用年度累计超过1500元的部分（其中2021年度起付线从2021年4月1日起开始累计普通门诊费用），由医保统筹基金按比例支付，年度医保统筹基金支付最高限额3000元，不纳入年度住院和门诊特殊病种封顶线。

  （一）一级及以下公立定点医疗机构（不包括村卫生所、卫生服务站）报销比例60%，二级及以上公立定点医疗机构报销比例50%。

  （二）统一执行职工医保的中断补缴、等待期和相应待遇政策，等待期内按以上待遇报销比例的50%支付。

  二、支付范围

  职工医保普通门诊统筹基金支付范围按我省《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》等有关规定执行。

  三、其它

  （一）我市参保职工异地就医普通门诊暂不执行普通门诊统筹基金报销政策。

  （二）参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围。