烟台市医疗保障局 烟台市财政局 烟台市卫生健康委关于完善我市职工基本医疗保险、生育保险有关政策的通知

各区市医疗保障局、财政局、卫生健康局：

为贯彻落实省医保局、财政厅、卫健委《关于印发〈关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案〉的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）、烟台市人民政府《关于印发烟台市落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案的通知》（烟政字〔2023〕109号）等文件要求，进一步完善我市职工基本医疗保险、生育保险政策，减轻参保职工医疗费用负担，结合我市实际，提出如下贯彻落实意见，请遵照执行。

一、合并职工大额医疗费用补助和职工大病保险

将职工大额医疗费用补助、职工大病保险合并为“职工大额医疗费用补助”，保障范围、保障标准不变，具体政策如下：

（一）大额医疗费用保障

参保职工发生的符合医保政策规定的住院、门诊慢特病医疗费用和国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用超过职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹基金年度最高支付限额25万元以上部分,由职工大额医疗费用补助按90%比例支付,一个自然年度内最高支付限额为40万元。

（二）大病医疗费用保障

参保职工发生的符合医保政策规定的住院、门诊慢特病医疗费用和国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用经职工医保、职工大额医疗费用保障报销后个人负担的部分,纳入职工大病医疗费用保障范围，起付标准为1.2万元,起付标准以上部分（含1.2万元）按80%比例支付,一个自然年度内最高支付限额为60万元。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保职工实施倾斜政策,其职工大病医疗费用保障起付标准比我市其他参保职工降低50%、报销比例提高5个百分点,取消年度最高支付限额，具体为：起付标准为6000元,起付标准以上部分（含6000元）按85%比例支付。

（三）个人首先自付医疗费用保障

参保职工发生的住院、门诊慢特病医疗费用和国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用中医保目录(含药品、医疗服务项目、耗材)范围内的个人首先自付部分,纳入职工大额医疗费用补助保障范围,年度起付标准为1.2万元,起付标准以上部分（含1.2万元）按70%比例支付,一个自然年度内最高支付限额为20万元。

（四）特殊药品费用保障

参保职工使用盐酸多柔比星脂质体、盐酸沙丙蝶呤片两种特殊药品发生的合规药品费用,实行单独补偿,年度起付标准为2万元,起付标准以上部分(含2万元)按80%比例支付,一个自然年度内最高支付限额为40万元。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保职工使用上述2种特殊药品发生的合规药品费用,取消其2万元的起付标准,支付比例为80%,一个自然年度内最高支付限额为40万元。

（五）罕见病药品费用保障

参保职工使用治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病三种罕见病必需的特殊疗效药品发生的合规药品费用,实行单独补偿,年度起付标准为2万元,起付标准以上部分(含2万元)至40万元以下的部分按80%比例支付,40万元(含)以上的部分按85%比例支付,一个自然年度内最高支付限额为90万元。

二、完善生育待遇政策

（一）生育医疗费待遇主要包括住院分娩医疗费、产前检查费、生育并发症和合并症医疗费以及引（流）产医疗费、计划生育手术医疗费。

1.参加生育保险女职工（以下简称女职工）在我市行政区域内和市域外住院分娩当次发生的符合医保政策规定的住院分娩医疗费、生育并发症和合并症的医疗费，以及新生儿进行耳声发射检查、脑干听觉诱发电位检查产生的医疗费实行据实结算。产前检查费实行定额支付,标准为1000元,住院分娩结算时合并支付。

女职工因生育并发症和合并症住院未分娩的以及符合入院指征的引（流）产、计划生育手术需入院治疗发生的医疗费，按照职工医保住院待遇政策支付。

2.女职工引