珠海人民政府办公室关于印发珠海市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

珠海人民政府办公室关于印发珠海市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

珠府办函〔2017〕312号

横琴新区管委会，各区政府（管委会），市府直属各单位：

  《珠海市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。


  珠海市人民政府办公室

  2017年12月29日

  为全面贯彻落实党的十九大精神，进一步完善医保支付体系，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）精神，结合我市实际，制定本方案。

  一、工作目标

  进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2017年底，我市实施按病种分值付费病种数不少于1000个，进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，全面建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

  二、主要任务

  （一）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，结合我市实际情况，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种分值付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（市人社局牵头，市卫计局配合；完成时限:在国家、省相关政策出台后及时完成）

  （二）大力推行按病种分值付费。采用按病种分值付费方式时，确定医保基金总额控制指标后，将病种的费用以分值体现，年底根据各医疗机构所提供医疗服务的总分值及地区医保支出预算指标，得出每个分值的实际价值，按照各医疗机构实际分值付费，促进医疗机构合理控费、有序竞争和资源合理配置。按病种收付费的费用，包括诊疗过程所涉及的诊查、护理、床位、检查检验、手术、药品等全部费用。将日间手术和符合条件的门诊特定病种纳入按病种收付费范围。参保人住院手术前在同一医疗机构的门诊必需检查费用可纳入当次按病种付费结算范围。合理确定病种收费、付费标准，并由医保基金和个人共同分担。（市人社局牵头，市发改局、市卫计局配合；完成时限:2018年12月31日前）

  （三）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。开展糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等特殊慢性病门诊治疗按人头付费，鼓励基层医疗卫生机构做好健康管理。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费。（市人社局牵头，市卫计局配合；完成时限:2018年12月31日前）

  （四）实施适合医联体发展的支付方式。在全市有条件的区域大力推广罗湖医疗集团的做法，建立医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，推动优质资源下沉到基层，提高定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的积极性和主动性，促进从以治病为中心向以人民健康为中心转变。在医联体内转诊住院的患者，可连续计算起付线，不降低相应级别医疗机构医保政策规定住院医疗费用报销比例。全面推开同级医疗机构、医联体内的医学检验、医学影像检查结果互认，并实现检验检查资源共享。（市卫计局牵头，市人社局配合；完成时限:2018年12月31日前）

  （五）强化医保对医疗行为的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，实现医保对医疗服务全方位全流程监控。要完善与支付方式相适应的考核评价体系和医疗服务监管体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。按规定落实医保医师管理制度，医保监管有效延伸到医务人员医疗服务行为，监管考核结果按规定向社会公布。2017年底前，全市全面推开医保智能监控工作。2018年底前，医保智能监控覆盖所有医保定点医疗机构。（市人社局牵头，市卫计局配合；完成时限:在国家、省相关政策出台后及时完成）

  三、配套改革措施