珠海市医疗保障局 珠海市卫生健康局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制有关问题的通知

市社会保险基金管理中心，各相关医疗机构:

  为进一步做好高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作，减轻“两病”患者门诊用药负担，提高“两病”患者的健康管理水平，全力打造“两病”门诊用药保障专项行动国家级示范城市，按照国家、省统一安排和部署，结合本市实际，现就有关事宜通知如下：

  一、待遇保障

  （一）“两病”普通门诊统筹待遇

  市内就医的“两病”参保人纳入门诊特定病种备案，由参保人所签约的普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）定点机构按照省门诊特定病种准入标准登记备案，纳入门诊统筹保障，由门诊统筹定点机构进行管理。“两病”参保人在签约的门诊统筹定点机构发生的属门诊统筹支付范围的费用（含通过云医保处方共享服务平台购药费用），由统筹基金支付70%（其中签订家庭医生付费服务包协议的提高到75%）。

  （二）“两病”门诊特定病种待遇

  原已认定“两病”门诊特定病种（以下简称门诊病种）且未纳入门诊统筹管理的参保人，可继续按我市门诊病种有关政策执行，其门诊病种待遇保持不变。“两病”门诊病种单病种每年度支付限额为6000元（含个人自付部分，下同），“两病”门诊病种双病种每年度支付限额为8000元；参保人在其选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金支付比例为60%。

  二、用药管理

  （一）采取“长处方”管理

  “两病”长期处方由定点医疗机构接诊医生开具，在确保安全有效的前提下，一次处方用药量可根据病情需要最多放宽至3个月，并严格按照《关于印发<珠海市慢性病长期处方服务实施方案>的通知》（珠卫〔2019〕172号）规范管理。

  （二）“两病”优先用药

  各定点医疗机构应当为“两病”参保人优先选用甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用国家、省集中招标采购中选药品。

  （三）推动实现上下级医疗机构同病同药

  推进基层公立医疗机构药品集中采购工作，鼓励基层民营医疗机构参与药品集中采购，加强“两病”药品采购监测，保障药品供应。推动门诊统筹定点机构上线云医保处方共享服务平台及支持定点零售药店配送到家，并实行联网结算，促进实现上下级医疗机构同病同药，保障“两病”门诊药品开得出、用得上。

  （四）支持开通“两病”互联网复诊服务

  结合疫情防控和参保人需求，支持基层医疗机构开通“两病”互联网复诊服务，对于病情稳定不需要调整药物的“两病”患者，可以线上复诊，药品通过云医保处方共享服务平台由定点零售药店配送到家，并实行联网结算。

  三、费用结算

  （一）“两病”药品费用实行专项结算

  “两病”参保人在门诊统筹定点机构发生的符合省“两病”药品目录的药品费用纳入专项保障，每月按项目结算，不计入门诊统筹结算额度；“两病”参保人急诊、转诊时所发生的医疗费用按我市门诊统筹管理办法有关规定执行，不纳入专项保障；已认定“两病”门诊病种并纳入门诊统筹管理的参保人，门诊统筹结算额度调整为其门诊统筹所在服务群组的结算额度。

  （二）执行“两病”用药医保支付标准

  按照上级要求落实“两病”门诊用药范围和医保支付标准政策。参保人在签约的门诊统筹定点机构使用省“两病”药品目录内的药品，价格和支付标准按上级规定执行。

  四、经办和服务管理

  （一）规范协议管理

  市医保经办机构完善医保定点服务协议，将“两病”用药保障服务纳入协议管理。

  （二）加快推进保障人群全覆盖

  强化“网格化管理、组团式服务”工作，提升“两病”精细化管理水平，“两病”患者规范管理率≥60%，“两病”患者管理人群血压、血糖控制率≥40%，实现基层医疗机构规范化管理的“两病”用药患者全部享受待遇。

  （三）完善家庭医生签约服务制度

  有机融合家庭医生签约、“两病”门特备案管理、门诊统筹签约工作，巩固并稳步扩大“两病”患者签约服务覆盖面，高血压、糖尿病患者签约率达80%以上。深化签约服务内涵，有序推进“互联网+”家庭医生签约服务，为“两病”患者提供在线健康咨询、健康教育、慢性病复诊、长处方药品配送和随访等线上服务。积极稳妥推进“两病”医防融合改革，融合国家基本公共卫生服务规范和国家基层高血压、糖尿病防治管理指南要求，落实“两病”患者全周期健康管理。

  五、考核机制

  （一）强化绩效评价

  将“两病”患者签约服务率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、规范管理率、医保费用支出情况等列为公立医院、基层医疗卫生机构绩效评价指标，加强考核评估。完善基层医疗卫生机构绩效考核方案和基本公共卫生服务项目绩效管理机制，提高家庭医生团队的健康管理质量。

  （二）强化激励约束机制

  将“两病”绩效评价结果与门诊统筹结算清算挂钩，强化激励约束机制，推动做好做实“两病”长期健康管理工作。

  六、保障措施

  （一）提高认识，创建“两病”示范城市

  各单位要高度重视做好“两病”门诊用药保障工作的重要意义，贯彻落实国家、省、市重要文件精神，稳固树立健康管理意识，把落实“两病”门诊用药保障政策作为一项重要的政治任务抓实抓好。在全市选取多家门诊统筹定点机构作为“两病”门诊用药保障专项行动示范点，以点带面，全力打造“两病”门诊用药保障专项行动国家级示范城市，构建“两病”全方位、全流程的用药保障体系。

  （二）强化统筹协调，协同推进

  医疗保障行政部应当积极完善医保待遇政策，优化门诊统筹医疗费用结算，加大对基层医疗机构支持力度。加强对经办机构的指导，完善医疗保险定点医疗机构服务协议，将“两病”门诊用药保障服务作为医保审核和监管的重点内容。

  卫生健康行政部门应当督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基本医疗服务和健康管理工作，充足配备、合理使用“两病”药品。做好“两病”防治的健康绩效分析评价，对家庭医生服务及“两病”健康管理工作情况开展考核，建立奖惩机制。

  （三）加强监管，保障医保基金安全                    

  落实监督举报制度,借助大数据手段，加强事中、事后审核，严禁重复配药、超量配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为，坚决打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

  七、实施时间

  本通知自2022年1月1日起施行。执行中遇有重大问题，请及时报告。





珠海市医疗保障局      珠海市卫生健康局

  2021年11月26日

  为进一步做好高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作，减轻“两病”患者门诊用药负担，提高“两病”患者的健康管理水平，全力打造“两病”门诊用药保障专项行动国家级示范城市，按照国家、省统一安排和部署，市医保局、市卫健局联合印发了《关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制有关问题的通知》，于2022年1月1日起实施。

  一、“两病”普通门诊统筹和“两病”门诊特定病种的区别是什么？

  答：按照上级关于推进“两病”分级诊疗的要求，自2016年5月1日起，珠海市不再开展“两病”门诊特定病种认定工作。在珠海市就医的“两病”参保人，由参保人所签约的门诊统筹定点机构进行管理，按照省门诊特定病种准入标准登记备案，并纳入门诊统筹保障。此前已认定为“两病”门诊特定病种且未纳入门诊统筹管理的参保人，可继续按照市门诊病种有关政策享受门诊病种待遇。

二、“两病”门诊待遇如何？

  答：“两病”门诊待遇情况详见下表。

  三、“两病”可以开长期处方吗？

  答：可以。“两病”长期处方由定点医疗机构接诊医生开具，在确保安全有效的前提下，一次处方用药量可根据病情需要最多放宽至3个月，并严格按照《关于印发<珠海市慢性病长期处方服务实施方案>的通知》（珠卫〔2019〕172号）规范管理。

  四、关于“两病”用药，国家、省有什么要求吗？

  答：国家、省规定各定点医疗机构应当为“两病”参保人优先选用甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用国家、省集中招标采购中选药品。

  五、基层医疗机构能否满足“两病”患者用药需求？

  答：可以。为保障“两病”门诊药品开得出、用得上。珠海市积极推进基层公立医疗机构药品集中采购工作，鼓励基层民营医疗机构参与药品集中采购，加强“两病”药品采购监测，保障药品供应。此外，还将推动门诊统筹定点机构上线云医保处方共享服务平台及支持定点零售药店配送到家，并实行联网结算，促进实现上下级医疗机构同病同药。

  六、“两病”线上复诊医药费用能否报销？

  答：可以。结合疫情防控和参保人需求，珠海市积极支持基层医疗机构开通“两病”互联网复诊服务，对于病情稳定的“两病”患者，可以线上复诊，药品可通过云医保处方共享服务平台由定点零售药店配送到家，并实行联网结算。

  七、“两病”医疗费用是如何结算的？

  答：（一）“两病”药品费用与门诊统筹定点机构实行专项结算。“两病”参保人在门诊统筹定点机构发生的符合省“两病”药品目录的药品费用纳入专项保障，每月按项目结算，不计入门诊统筹结算额度。

  （二）参保人报销需执行“两病”用药医保支付标准。参保人在签约的门诊统筹定点机构使用省“两病”药品目录内的药品，价格和支付标准按上级规定执行。

  八、目前“两病”门诊用药保障专项行动示范点有哪些定点医疗机构？

  答：为打造“两病”门诊用药保障专项行动国家级示范城市，构建“两病”全方位、全流程的用药保障体系，将井岸镇卫生院、拱北社区卫生服务中心、金鼎社区卫生服务中心、前山社区卫生服务中心4家定点医疗机构确定为“两病”门诊用药保障专项行动示范点，进一步发挥典型引领作用。

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