烟台市医疗保障局关于进一步完善医保定点医药机构协议管理工作的通知

各区市医疗保障局，市医疗保障服务中心，各有关医药机构：

为进一步加强医保定点医药机构协议管理，提高基金使用效率，维护医保基金安全，根据《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保发〔2019〕85号）等文件规定，现就有关工作通知如下：

一、科学确定定点医药机构区域布局规划各区市医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况，结合区域卫生规划，从参保人员医疗需求出发，综合考虑医药机构资源配置、管理水平、服务质量、服务能力等因素，按照合理布局、满足需要、有进有出、动态管理、总量控制、有所增长、强化监管的原则，制定本辖区定点医药机构布局规划，引导新增医药机构科学布局、合理申报，持续优化定点医药机构资源配置，充分发挥医疗资源和医保基金最大效率和效益。

二、规范申请条件按照公开、公正、便民、高效的原则，医药机构申请医保定点协议管理应符合以下基本条件：

1. 符合卫生健康、市场监督部门规定的执业条件，依法取得相关证照，具有固定、独立的医药服务场所。2.按照相关证照地址、许可范围正常经营满3个月。

2. 配备与开展业务相适应的工作人员，并能够满足参保人员医疗需求；配备专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构相关负责同志分管医保工作，100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室，安排专职工作人员；零售药店营业时间内至少有1名药师在岗。

3. 具有符合医保要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度、医保人员管理制度等。

4. 单位及其从业人员按规定参加社会保险。

5. 具备符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。

6. 接受医疗保障部门的监督管理。

7. 符合国家、省医疗保障行政部门和相关法律法规规定的其他条件。医疗机构的分设机构、协作（合作）医院应单独申请医保定点；药品零售连锁企业门店应单独申请医保定点。

三、建立准入和退出制度医保经办机构对有下列情形之一的医药机构不受理其医保定点申请：

1. 以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的。

2. 受医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的。

3. 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的。

4. 因违反医保有关法律法规，终止协议未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的。

5. 原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医疗机构的。

6. 法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

7. 不符合医药机构定点基本条件的。

8. 其他不符合国家、省医疗保障行政部门和相关法律法规规定情形的。医保经办机构对有下列情形之一的医药机构，可终止服务协议，不再结算医疗保险费用：

医疗机构：

1. 服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。2.经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

2. 以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

3. 经医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的。

4. 为非定点医药机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医药机构提供医疗费用结算。

5. 医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中，发现定点医药机构存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。

6. 拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的。

7. 定点医药机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

8. 被吊销、注销《医疗机构执业许可证》等证照的。

9. 被发现重大信息发生变更但未办理变更的。

10. 法定代表人或主要负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。

11. 定点医疗机构主动提出终止协议的。

12. 法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

零售药店：

1. 服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。2.经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

2. 发生重大药品质量安全事件的。

3. 以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

4. 伪造、变造医保药品“购、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人费用清单，骗取医保基金的。6.将非医保药品或商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套现的。

8. 为非定点零售药店、中止协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的。

9. 将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的。

10. 医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中，发现定点零售药店存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。

11. 拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的。

12. 被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的。

13. 被发现重大信息发生变更但未办理变更的。

14. 法定代表人或主要负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。

15. 定点零售药店主动提出终止协议的。

16. 法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

四、规范工作流程和规则医保经办机构根据定点医药机构布局规划向社会发布公告，公告包括医保定点医药机构的申请条件，所需材料、受理时间、受理地点、受理时限等内容。医保经办机构应当建立内部工作管理制度，制作相应的表单，做到全程留痕和公平、公开、公正。工作流程及规则按下列规定进行：

1.受理申请医保经办机构应及时受理医药机构的定点申请，材料符合要求并齐全的，经办机构予以受理；材料不全的，经办机构应一次性告知申请人需补齐的材料及时限；材料不符合要求或规定时限内不能补齐的，不予受理。

2. 审核评估医保经办机构审核评估小组通过审核书面材料和实地查看等方式，对申报的医药机构及时评估。评估结果仅适用医药机构的当次申请。

3. 协商谈判由医保经办机构与拟新增的医药机构进行协商谈判，主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、基金支付方式、审核结算办法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。协商一致的，由医保经办机构对医药机构进行医保政策、管理要求、结算操作、目录对照等方面培训，对申请医保医师人员进行考试确认，医保医师的申请率及考试通过率应达到100%。

4. 结果公示结果通过医疗保障局微信公众号、门户网站等公示5个工作日，接受社会监督。

5.签订协议公示无异议的，医保经办机构与新增医药机构签订服务协议，并向社会公布新增定点医药机构名单。双方签订服务协议后，应在10日内报同级医疗保障行政部门和市级经办机构备案。

五、强化定点医药机构监督管理

（一）加强日常协议管理

1.完善服务协议文本。市医保经办机构负责拟制全市统一的服务协议格式文本，并根据医保政策和管理需求适时进行调整。在约定定点医药机构责任和义务，规范其整体医药服务质量和要求的同时，进一步完善价格管