湖州市人民政府办公室关于印发湖州市发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施办法的通知

湖政办发〔2023〕59号

USHUI.NET^®提示：根据《 湖州市人民政府关于公布行政规范性文件评估清理结果的通知》 （ 湖政发〔2025〕3号）规定，继续有效。

各区县人民政府，市府各部门，市直各单位：

《湖州市发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

湖州市人民政府办公室

2023年11月30日






  为进一步发挥医保支付杠杆作用，缩小城乡医疗保障待遇差距，促进基层医疗卫生高质量发展，让群众享有更加公平普惠、优质便捷的医保服务，根据《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）、《浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（浙政办发〔2022〕14号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

  一、完善医保支持政策，提升基层医疗服务能力

  （一）加大医保基金对基层支付倾斜力度。不断完善总额预算编制办法，结合我市医保支付方式改革政策的持续优化，实现医保基金总额预算中年度新增部分重点向基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心〈站〉、村卫生室等）倾斜。力争到“十四五”末，基层医疗机构医保基金支付占比达到20%。

  （二）全面深入实施基层医疗服务价格改革。按总量控制、结构调整、有升有降的原则，理顺全市基层医疗机构医疗服务价格体系，降低医院药品、耗材、检查、检验等费用，调高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，调动医务人员积极性。同时协同推进配套改革，建立合理的医疗服务补偿机制、长效的财政投入保障机制和基层医疗机构与县级医院的价格联动机制。

  （三）深入推进多元化医保支付方式改革。扩大住院疾病诊断相关分组（DRG）同病同价支付病组数，相关病组在市域内不区分医疗机构，实行同病组同一付费标准，有效助推分级诊疗，引导常见病、慢性病以及康复患者下沉到基层就诊。稳步推进门诊支付方式改革试点，进一步完善慢性病备案人员门诊按签约家庭医生打包支付政策，更好激发基层公立医疗机构内生动力，不断提高基层公立医疗机构慢病管理和诊疗服务能力，推动医疗资源合理配置和患者有序就医。

  （四）推动“互联网＋”等服务模式向基层延伸发展。根据省统一部署，将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。以医共（联）体牵头单位带动基层医疗机构推进“互联网＋医保”服务，为慢病患者提供网上复诊配药、医保移动支付、药品配送等服务。助力构建远程会诊、预约转诊、互联网复诊等基层远程医疗服务体系，推动人工智能辅助诊断在基层医疗卫生机构配置应用。

  二、优化医疗保险政策，提高基层待遇保障水平

  （五）进一步缩小城乡居民和职工医保待遇差距。提高城乡居民医保参保人员医保报销比例，基层医疗机构政策范围内门诊报销比例提高至60%、三级医疗机构政策范围内住院报销比例提高至63%。适度提高职工医保在二级以下医疗机构的住院报销比例，一级及以下医疗机构政策范围内住院报销比例在职职工提高至90%，二级医疗机构政策范围内住院报销比例在职职工提高至85%、退休人员提高至90%。

  （六）适当提高门诊支付封顶线。一个医保年度内，城乡居民医保普通门诊统筹基金支付限额提高至1500元，适度提高职工医保普通门诊统筹基金支付限额，在职职工提高至1700元、退休人员提高至2200元。慢性病规定病种备案人员在上述基础上再增加1000元，其中在基层医疗机构就诊的门诊慢病费用报销比例提高5%。

  （七）提升老年患者综合医疗保障水平。医保待遇支付政策适当向职工退休人员倾斜，退休人员普通门诊报销比例比在职职工提高5%。完善家庭病床相关医保支付政策，鼓励符合条件的基层医疗卫生机构开展康复、护理、医养结合、安宁疗护和家庭病床等服务，落实居家上门医疗服务医保支持政策，推动医疗保障向居家延伸。

  （八）稳步发展惠民型商业补充医疗保险。根据惠民型商业补充医疗保险运行情况和群众需求，持续开展惠民型商保制度设计的研究，指导商业保险公司适时优化完善保障责任，加强向特殊病种、困难群众、出生缺陷儿童等特殊群体保障倾斜，进一步减轻大病群众医疗负担。

  三、强化公共服务能力，提高医保经办服务效率

  （九）积极推进基层医疗机构便捷医保服务。简化基层医疗机构申请医保定点协议管理流程，协助提升其联网能力，及时开通医保刷卡结算，为参保人员提供便捷高效的医疗服务，积极推进使用医保电子凭证本地结算和异地就医结算，力争年度医保电子凭证结算率不低于40%。

  （十）扩大定点医疗机构异地就医覆盖范围。已纳入医保定点协议管理的基层医疗机构，实现异地就医结算范围全覆盖。持续扩大跨省门诊慢特病直接结算医院范围，力争二级及以上医院100%开通。新定点的医疗机构全部纳入医保异地就医定点，确保全市跨省异地就医定点医疗机构开通率保持100%。

  （十一）进一步提升医保经办服务能力。实现医保事项全省通办，医保政务服务事项中参保变更类、查询备案类等16个事项“一窗通办”；待遇给付类、关系转移类等7个事项“一窗受理”；就医备案及慢特病认定等6个事项“一地办理”。全面做实医保公共服务事项向乡镇（街道）、村（社区）及医保工作站延伸，形成城乡一体、覆盖全域的医保服务“全程网办”“全省通办”新格局。

  四、健全药品供应保障，满足基层群众用药需求

  （十二）健全县域医共体药品采购机制。建立医保与医共体、医疗机构常态化沟通反馈机制，积极配合省医保局建立符合县域医共体发展和群众用药需求的药品采购机制，促进县域医共体内上下级医疗机构的用药衔接，优化基层医疗机构基本药物和国家医保谈判药品配备使用政策，提升基层医疗卫生机构药品供应保障能力。

  （十三）加强集采药品带量采购管理。指导公立医疗机构科学开展集采药品的带量采购工作，做好集采药品落地的监测监督。鼓励基层医疗机构优先采购使用集采品种，建立预付制度。建立结余留用制度，完善惩处约束机制。以管理信息化、精细化促进集中带量采购常态化、制度化，提升医疗机构使用带量品种的管理水平。

  （十四）开展集采药品进乡村活动。落实按照相关规定给予医疗机构结余留用激励、推进医保基金与医药企业直接结算等配套政策，调动各方参与药品集中带量采购改革的积极性，鼓励乡镇卫生院、村卫生室参加药品集中带量采购。

  本办法自2024年1月1日起施行。

一、制定背景

为进一步发挥医保支付杠杆作用，缩小城乡医疗保障待遇差距，促进基层医疗卫生高质量发展，让群众享有更加公平普惠、优质便捷的医保服务，根据省政府有关文件，经市政府同意，制定本实施办法。

二、文件依据

1.《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）；

2.《浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（浙政办发〔2022〕14号