南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理办法的通知

洪府厅发〔2020〕14号

USHUI.NET^®提示：根据《 南昌市人民政府关于公布市政府行政规范性文件清理结果的通知》（洪府发〔2023〕35号》规定，继续有效。

各县（区）人民政府、开发区（新区）管委会，市政府各部门：

《南昌市医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理办法》已经市政府2020年第1次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                                           2020年2月14日

（此件主动公开）

第一章  总则

第一条  为进一步完善我市基本医疗保险制度，科学规范基本医疗保险住院费用支付管理，提高基本医疗保险基金使用效率，保障基本医疗保险基金运行安全，逐步提升参保人员医疗保障水平，根据《 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）、《江西省人民政府办公厅关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》（赣府厅发〔2017〕86号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则。定点医疗机构住院费用实行预算管理，并在总量控制下以病组分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法。其中，精神病类住院医疗费用主要采用按床日付费的支付方式；艾滋病、肿瘤门诊放化疗的医疗费用主要采用按服务项目付费的支付方式。

第三条  本办法适用于南昌市基本医疗保险经办机构支付城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员（大学生医保除外）于定点医疗机构发生的住院医疗统筹费用。

第四条  参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用的报销标准，按照本市基本医疗保险政策规定执行，其医疗保险待遇不受医疗保险经办机构与定点医疗机构支付管理办法的影响。

第二章  预算管理

第五条  城镇职工与城乡居民基本医疗保险基金分别预算、单独核算。

实行总量控制的统筹基金支出预算管理。

总量控制：

（一）年度城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。

统筹基金组成科目为风险储备金和统筹基金支出可支付额度。

统筹基金支出可支付额度组成科目为按病组分值付费可支付额度和非病组分值付费可支付额度。

非病组分值付费组成科目为门诊特殊慢性病付费、特药付费、门诊诊查费、零星报销、异地联网即时付费、日间手术、门诊放化疗、按床日与按服务项目付费以及按规定应由职工基本医疗保险统筹基金支付的其他费用等科目。

其中，风险储备金提取率不得低于当年度统筹基金的百分之十，实际统筹基金支出不得超过当年度统筹基金支出可支付额度。

（二）年度城乡居民基本医疗保险基金分为城乡居民基本医疗保险住院统筹基金、普通门诊统筹基金、大病保险资金及政策规定由医保基金支付的各类民生工程费用。

城乡居民基本医疗保险住院统筹基金组成科目为风险储备金和城乡居民基本医疗保险住院统筹基金可支付额度。

城乡居民基本医疗保险住院统筹基金可支付额度组成科目为按病组分值付费可支付额度和非病组分值付费可支付额度。

非病组分值付费组成科目为：门诊特殊慢性病付费、特药付费、门诊诊查费、零星报销、异地联网即时付费、日间手术、门诊放化疗、按床日付费、按服务项目付费以及按规定应由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的其他费用等科目。

其中，风险储备金提取率不得低于当年度城乡居民基本医疗保险住院统筹基金的百分之十，实际城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支出不得超过当年度城乡居民基本医疗保险住院统筹基金可支付额度。

预算管理：医疗保险经办机构每年初根据前三年医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数和年龄结构变化、政策调整、待遇水平变化和医疗消费水平变化等因素，科学编制城镇职工与城乡居民年度统筹基金支出预算方案。

编制城镇职工与城乡居民统筹基金年度支出预算方案按照总量控制中的统筹基金支出可支付额度组成科目分别确定各科目的预算总额，各科目预算总额比例关系根据前三年实际发生的平均比例和政策调整确定，各科目预算总额可以进一步分解到各等级定点医疗机构。

城镇职工与城乡居民统筹基金支出预算方案由市医疗保险经办机构编制，报市财政局、市医疗保障局批复后执行。市医疗保险经办机构定期向市财政局、市医疗保障局报告执行情况。

第三章  支付方式

第六条  除按床日付费和按服务项目付费支付方式外，医疗保险经办机构对参保人员在全市各定点医疗机构住院即时结算实际发生的由统筹基金支付的医疗费用（以下简称“住院统筹费用”），采用按病组分值付费的支付方式，遵循“总量控制，预算管理，月预结算，年度决算”的原则。

第七条  按病组分值付费的支付方式是指建立一套数学公式化的对医疗服务的医疗保险“量”与“质”的评价体系，并据此进行基本医疗保险费用支付的方式，即医疗保障部门根据统筹地区参保人员数量、结构、消费水平确定年度所需医疗服务总量并计算出支付资金额度，用此额度资金向全市所有定点医疗机构进行集团购买所需的医疗服务；根据参保人确认的其接受的医疗服务项目总和确定医疗机构提供的医疗服务数量；根据医疗保险对医疗服务的要求设定评价计算体系，对各定点医疗机构所提供的医疗服务进行医疗保险有效性的质量评定，通过公式化计算，将年度资金额度分配给各定点医疗机构实现医疗保险费用的支付。

具体地，可根据各病组之间所需平均住院总费用的比例关系确定相应的病组分值，再按照各定点医疗机构之间治疗同种疾病所需平均住院总费用的比例关系确定各定点医疗机构的各病组费用系数，以及在此基础上依据与服务质量相关的评价指标计算出各定点医疗机构的医疗服务医疗保险质量评价系数（以下简称“质量系数”），计算得出各定点医疗机构当期拨付额，对全市各定点医疗机构住院统筹费用进行分配和结算。

第八条  病例分组及病组分值的确定

病例分组：基于大数据技术，按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，考虑病人的主要诊断、主要手术、合并症和并发症，以及个体特征等因素，形成适应南昌市本地特点的若干病例组合。

基准病组及分值确定办法：在全市所有定点医疗机构基本医疗保险住院病例中选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的相关诊断为基准病组，计算该病组近三年住院病例平均费用（如无特指，均为医疗总费用，下同），并确定该病组基准分值为1000分。基准病组由市医疗保险经办机构每年第一季度予以公布。

其它病组分值确定办法：分别测算各病组的平均费用，与基准病组平均费用求比值乘以1000，作为各病组的病组分值，保留2位小数。

《病组分值表》经市医疗保险经办机构科学测算后，报市医疗保障局同意后公布执行。市医疗保险经办机构根据病组分值实际运行情况适时论证调整。

第九条  住院病例分值的确定

（一）费用正常入组病例分值确定办法

住院过程完整且住院总费用与该病组平均费用的比值在0.8到1.5之间的病例，病例分值＝其对应病组分值×费用系数。

（二）费用异常入组病例分值确定办法

对于因病施治但医疗费用明显高于本组平均费用的病例，或未完成完整治疗过程或不符合出院指征的病例，测算其住院总费用与病组平均费用的比值，比值在1.5以上时为高费用异常，0.8以下时为低费用异常。

高费用异常的病例分值＝［对应病组的分值×费用系数＋对应病组的分值×（该病例的住院总费用÷对应病组的平均费用－1.5）］。

低费用异常的病例分值＝［对应病组的分值×（该病例的住院总费用÷对应病组的平均费用）］，最高不超过对应病组的分值×费用系数。

（三）未入组病例分值确定办法

当定点医疗机构收治的住院病例未入组时，未入组的病例分值＝（住院总费用÷基准病组费用）×1000分×0.9

第十条  定点医疗机构费用系数的确定

定点医疗机构各病组的费用系数反映定点医疗机构之间治疗同组疾病所需平均住院总费用的比例关系。

费用系数由各定点医疗机构本病组近三年平均住院总费用与全市定点医疗机构本病组近三年平均住院总费用的比值确定。

各定点医疗机构已纳入病组分值表且历史有入组的病组，将对应一个费用系数；若定点医疗机构出现已纳入病组分值表，但该定点医疗机构历史无入组的病组，其费用系数取同等级定点医疗机构该病组费用系数平均值；若定点医疗机构出现已纳入病组分值表，但该定点医疗机构历史无入组的病组，同时同等级定点医疗机构也未出现此病组时，其费用系数则取该定点医疗机构病组费用系数平均值。

各定点医疗机构各病组的费用系数基于历史费用数据，并考虑病组CMI、老年人收治比例和扶持重点专科等影响因素，经科学测算后，由市医疗保险经办机构在当年第一季度公布。

第十一条   医疗服务质量系数的确定

质量系数反映各定点医疗机构在费用的合理使用和质量的监管、切实保障参保人员权益等方面实际运行数据与医疗保险对所需医疗服务要求的标准之间的关系。

质量系数由多个质量评价指标及其权重系数按照一定的数学计算公式组成。

质量系数=Σ各质量评价指标×该指标权重系数，其中：Σ各指标权重系数=1。

全市各等级定点医疗机构年度质量评价指标的设定及其权重系数由市医疗保障局在支付年度的第一季度公布。

第四章  月预结算

第十二条  月度定点医疗机构住院预算拨付

市医疗保险经办机构根据本年度各月份住院总费用实际发生额及上一年度该月统筹基金实际决算额，分别确定本年度各月预结算额度，结合病组分值与费用系数对各定点医疗机构进行月预结算。

第十三条  各定点医疗机构月预结算费用按以下公式计算：

各定点医疗机构月预结算费用＝［该定点医疗机构当月总分值×月度每分值费用－该月个人自负费用－除统筹基金支出以外的其他待遇支出（大病支付、专项救助基金支付、抗美援朝及军转干部补助基金支付、单位补充医疗保险支付等其他待遇支付）］－审核扣款。

各定点医疗机构当月总分值等于其当月发生的各类病例分值总和。

全市定点医疗机构当月总分值等于各定点医疗机构当月总分值之和。

月度每分值费用＝［（全市定点医疗机构月度住院总费用－月度住院统筹基金实际发生费用）＋上一年度该月统筹基金实际决算额］÷全市定点医疗机构当月总分值。如果月度统筹基金实际发生费用小于上一年度该月统筹基金实际决算额，则将上一年度该月统筹基金实际决算额替换为月度住院统筹基金实际发生费用。

第十四条  三级定点医疗机构应于每月前5个工作日，将上月出院的参保人结算资料报市级医疗保险经办机构进行月度结算和拨付，二级定点医疗机构按属地原则应于每月前5个工作日报所辖县（区）医疗保险经办机构进行月度结算和拨付，各级医疗保险经办机构应在《南昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定的时间内完成审核并支付月预结算费用。市医保经办机构定期公布各定点医疗机构医疗服务质量系数指标的运行情况。

第五章  年度决算

第十五条  年度末，对各定点医疗机构支付费用进行决算。