贵州省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

各市、自治州人民政府，各县(市、区、特区)人民政府，省政府各部门、各直属机构：

  按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号)要求，为进一步发挥职工基本医疗保险(以下简称职工医保)统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，经省人民政府同意，提出如下实施意见。

  一、总体要求

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记视察贵州重要讲话精神，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，坚持把保障人民健康放在优先发展的战略地位，聚焦推动医疗保障重点领域和关键环节改革，以保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜、政策均衡为基本原则，改革职工医保个人账户，健全普通门诊与慢特病门诊协同的职工门诊保障制度，进一步提高医保基金使用效率，为满足参保人员门诊医疗需求提供更坚实的制度保障。

  二、主要目标

  到2023年底，全省各统筹地区建立职工医保普通门诊保障制度;进一步扩大慢特病门诊病种范围，政策范围内支付比例保持在75%左右，慢特病门诊保障制度更加完善;在职职工和退休人员个人账户划入标准达到国家政策要求;强化医保基金监管，提升医保服务，医保基金使用效率进一步提高。

  三、重点任务

  (一)建立健全普通门诊统筹保障机制。将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。职工在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元左右。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，一级及以下医疗机构(包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等)、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内支付比例分别为70%、60%、50%左右，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点。年度最高支付限额不低于2000元。具体待遇标准由各统筹地区在省级统一的制度框架下，根据基金承受能力确定，并随经济社会发展和基金运行情况适时调整。已经开展普通门诊统筹的统筹地区要进一步规范政策标准，做好政策衔接，实现全省各地改革步调基本一致，待遇水平基本均衡。

  (二)优化完善慢特病门诊保障制度。逐步扩大慢特病门诊病种范围，将更多长期或终身需要在门诊治疗、对健康损害大、费用负担重的常见病、多发病、重大疾病纳入全省统一的慢特病门诊保障，持续推进全省范围内慢特病病种名称、办理标准和待遇政策的规范统一。适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制，更好满足参保人员医疗需求。简化办理手续和流程，逐步将慢特病门诊资格认定延伸至二级及以上的定点医疗机构。

  (三)延伸拓展门诊保障形式。对未纳入慢特病门诊保障范围且适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理和支付，可在部分统筹地区开展试点并逐步扩大范围。按照国家“双通道”管理要求，在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上，建立处方流转平台，对纳入“双通道”管理的药品在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

  (四)改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度可逐年调整，2023年底前调整到统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%左右，对退休人员影响较大的统筹地区划入额度原则上不超过养老金平均水平的3%。各统筹地区个人账户调整后的划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导各统筹地区结合实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

  (五)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。探索个人账户用于配偶、父母、子女在省内参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。随着全国统一的医疗保障信息平台建设的推进，逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女跨省参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。各统筹地区要健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

  (六)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病