遵义市人民政府办公室关于印发遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法的通知

遵府办发〔2013〕130号

 

各县、自治县、区（市）人民政府，新蒲新区管委会，市人民政府各工作部门，中央、省驻遵有关企事业单位：

《遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2013年8月2日



第一章   总  则

第一条  为切实保障参保人员患慢性特殊病（以下简称“慢特病”）的用药安全，保障医保基金有效合理使用，根据《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》（遵府发〔2012〕28号）文件精神，结合我市城镇职工基本医疗保险慢特病管理及运行情况，制定本办法。

第二条  市、县两级人力资源和社会保障部门负责慢特病的认定业务工作。参保人员在统筹地区范围内可跨参保地在任何人力资源和社会保障部门申办，社会保险经办机构应当及时办理。

 

第二章  慢特病病种及月定额标准

第三条  慢特病病种定为十三个病种，定额标准如下：

高血压病（伴靶器官损害）150元、冠心病200元、脑梗塞后遗症或脑出血后遗症300元、癫痫300元、结核病（活动期）100元、糖尿病300元、精神病400元、甲亢100元、帕金森氏病300元、类风湿性关节炎200元、系统性红斑狼疮400元、慢性肾病400元。

申办标准按照《遵义市慢特病申办标准》规定执行（附件1）。

 

第三章  慢特病的报销范围和报销比例

第四条  参保人员经认定为第三条所患疾病的，对所认定疾病有直接治疗作用的基本医疗保险目录内的口服（糖尿病人使用胰岛素除外）西药或中成药，在定额标准内的费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销80%，参加城镇居民医疗保险人员按居民医疗保险标准报销。当月定额当月使用。当月定额没有用完时，可多次刷卡购买慢特病药物；当月定额用完后，不能继续通过慢特病窗口刷卡购药，超出定额标准的费用基本医疗保险基金不予支付。

 

第四章  慢特病的办理

第五条  经市人力资源和社会保障部门、卫生行政主管部门确定的县级及县级以上综合医院为具有慢特病诊断资格的医院。

第六条  慢特病诊断资格医院具有执业医师资格（含临床科室和医技科室）的医师方可为参保人员出具诊断意见等相关证明材料。各医院根据慢特病病种、科室设置和诊断水平向所属人力资源和社会保障部门上报慢特病诊断资格医生名单，经所属社会保险经办部门会同卫生行政主管部门审核，上报市人力资源和社会保障部门核准后，建立慢性病诊断资格医生信息库。

第七条  参保人员申报慢特病时，持慢特病诊断资格医院具备慢特病诊断资格的医生出具的与申报疾病相关的6个月内的诊断依据，包括病历、检查、化验报告单、疾病证明书（精神病需提供精神病专科医院的疾病证明书及相关诊断依据）等。参保人员可到遵义市范围内任何人力资源和社会保障部门领取《遵义市城镇职工（居民）医疗保险门诊慢特病申报表》按规定填报。

参保人员提供的资料齐全、符合申办标准的，受理业务的社保局须即时办理，并在参保人员“医疗保险手册”上注明慢特病病种及复查时间，加盖“遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定专用章”。及时录入门诊慢特病人员基本信息，建立慢特病信息库。

 

第五章  慢特病就医服务管理

第八条  原则上经人力资源和社会保障部门会同卫生行政主管部门认定的政府主办的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及以上医疗机构应为慢特病人员提供门诊就医、购药服务。医疗机构要为选择本医院的慢特病参保人员建立慢特病健康档案，为慢特病人员就医建立绿色通道，严格按诊疗原则为慢特病人员进行合理检查、合理治疗、合理用药。药房开设专门的慢特病窗口，为参保慢特病人员提供方便快捷的服务。

第九条   参保人员经认定为慢特病后，须在居住地自愿选择一家公立医院作为慢