遵义市人民政府办公室关于印发遵义市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

遵府办发〔2022〕6号

USHUI.NET^®提示：根据《 遵义市人民政府关于公布现行有效和宣布 失效、废止、修改行政规范性文件目录的通知》 （ 遵府发〔2023〕11号）规定，现行有效

各县、自治县、区(市)人民政府，新蒲新区管委会，市政府各部门，各直属机构：

《遵义市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》已经市人民政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

遵义市人民政府办公室

2022年6月30日


根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黔府办发〔2021〕27号)要求，为进一步发挥职工基本医疗保险(以下简称职工医保)统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，结合我市实际，特制定本方案。

一、主要目标

按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”原则，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，职工医保制度更加公平、更可持续。

二、重点工作

(一)改进个人账户计入办法。从2023年1月1日起，单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员其个人账户由统筹基金按定额划入，按2021年遵义市退休人员基本养老金平均水平的3%确定。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

(二)建立普通门诊统筹保障机制。将职工医保参保人员普通门诊政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围，职工在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元，年度最高支付限额2000元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，其中，一级及以下医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、综合门诊部、社区卫生服务站、诊所、村卫生室等)支付比例为70%，二级医疗机构支付比例为60%，三级医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点。

(三)优化慢特病待遇结构。规范门诊慢特病病种名称、办理标准、待遇政策，适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制，更好满足参保人员医疗需求。

(四)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管